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眼部健康评估
眼部健康评估表格
部门：___________________________________________________________
日期：____________________________________________________________
姓名：____________________________________________________________
性别：____________________________________________________________
年龄：____________________________________________________________
一、眼部病史
1.是否曾经被诊断患有以下眼部疾病？（请勾选）
□青光眼
□白内障
□视网膜疾病
□角膜问题
□成人斜视
□弱视
□其他（请注明）：________________________________________
2.是否进行过眼部手术？（请勾选）
□是，请注明手术类型和时间：_______________________________
□否
二、视觉状况
1.眼睛视力情况
左眼：________________________________________________________
右眼：________________________________________________________
2.近视、远视情况
□近视
□远视
□无近视或远视
3.是否存在以下症状？（请勾选）
□双眼干涩
□眼疲劳
□眼部疼痛
□视物模糊
□光敏感
□其他（请注明）：________________________________________
三、眼部保护与使用习惯
1.是否经常长时间使用电子设备？（请勾选）
□是，每天使用时长约为：__________________________________
□否
2.是否保护眼睛免受日晒伤害？（请勾选）
□是，出门时会佩戴太阳镜
□否
3.是否戴隐形眼镜？（请勾选）
□是，每天佩戴时长约为：__________________________________
□是，但佩戴不频繁
□否
4.是否使用眼药水或护眼滴？（请勾选）
□是，每天使用次数约为：__________________________________
□是，但使用不频繁
□否
四、家族眼部病史
1.是否有家族成员患有以下眼部疾病？（请勾选）
□青光眼
□白内障
□视网膜疾病
□角膜问题
□成人斜视
□弱视
五、其他事项
请在下方注明其他补充说明或疑问：__________________________________
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注：此表格仅用于记录眼部健康评估信息，医生或专业人士将根据您的情况提供相应建议或诊断结果。如有需要，还需额外进行眼部检查。请在完成表格后交至相关工作人员。
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