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隐性病毒检测

体检表格

隐性病毒检测

尊敬的客户，感谢您选择我们的体检服务。为了帮助您了解自身身体的健康状况，我们为您准备了以下的隐性病毒检测表格，请您仔细填写。您所提供的信息将仅用于体检目的，我们将确保您的个人隐私安全。请您如实填写，以获得准确的检测结果。

个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.电子邮件：

医疗史：

1.是否有接触过病毒携带者？

2.是否有过血液或体液交换行为？

3.是否曾接受过输血？

4.是否曾接受过器官移植手术？

5.是否有和其他人共用针头或注射器的行为？

6.是否有性伴侣更换频繁？

症状：

请在以下症状中勾选病毒感染的相应症状（可以多选）：

-发热

-乏力

-头痛

-皮肤黄疸

-全身肌肉酸痛

-腹泻

-恶心或呕吐

-皮疹或紫癜

-尿频

-关节疼痛

-黑便

-咳嗽或喉咙痛

备注：如果您目前没有以上症状，请备注无症状。

既往检测记录：

请提供您过去检测的相关记录（如果有）。以下是需要提供的信息：

1.病毒检测日期：

2.检测机构名称：

3.检测结果（阳性或阴性）：

4.如有阳性结果，请提供相关治疗记录：

其他：

请在以下问题中回答“是”或“否”：

1.您是否正在接受任何治疗？

2.您是否曾得过其他传染性疾病？

3.您是否感觉身体虚弱？

4.您是否曾有药物过敏史？

5.您是否怀孕或曾经怀孕？

6.您是否曾有过敏性疾病或家族史？

7.您是否曾接受过疫苗接种？

请您仔细检查填写的信息，确保准确无误。如果您有任何其他需要补充的病史或症状，请在备注中注明。谢谢您的配合。我们将根据您提供的信息进行隐性病毒检测，确保您的身体健康。如有任何疑问或需要详细解释，请随时与我们联系。

祝您体检愉快！

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以上是隐性病毒检测的体检表格，希望能够满足您的需求。如有其他问题或需要进一步的讨论，请随时告知。祝您健康快乐！