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乡镇卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作实施方案

为深入贯彻落实国家基本公共卫生服务项目要求，进一步加强乡镇卫生院慢性病管理工作，有效控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平，结合本乡镇实际情况，特制定本实施方案。

工作目标

1.在本乡镇范围内，通过全面的筛查和登记，使高血压、糖尿病等主要慢性病的发现登记率显著提高。到[具体时间]，高血压患者发现登记率达到[X]%以上，糖尿病患者发现登记率达到[X]%以上。

2.加强对已登记慢性病患者的规范管理，提高管理率和控制率。确保高血压患者规范管理率达到[X]%以上，血压控制率达到[X]%以上；糖尿病患者规范管理率达到[X]%以上，血糖控制率达到[X]%以上。

3.广泛开展慢性病防治知识宣传教育活动，提高居民对慢性病的认知水平和自我保健意识。使居民对慢性病防治知识的知晓率达到[X]%以上，健康生活方式形成率达到[X]%以上。

4.建立健全慢性病管理工作长效机制，加强乡镇卫生院与村卫生室之间的协作配合，提高服务质量和工作效率，为居民提供更加优质、便捷的基本公共卫生服务。

工作内容

高血压患者管理

1.筛查与登记

-乡镇卫生院和村卫生室要通过多种途径开展高血压筛查工作。利用居民健康体检、义诊活动、门诊就诊等机会，对辖区内35岁及以上居民进行首诊测血压，对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压患者。

-对确诊的高血压患者，要及时建立居民健康档案，将其纳入高血压患者管理系统，并在档案中详细记录患者的基本信息、病史、家族史、生活方式、血压测量值等内容。

2.随访管理

-按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，对高血压患者进行定期随访。根据患者的血压控制情况和并发症等情况，分为一级、二级、三级管理。一级管理患者每3个月至少随访1次，二级管理患者每2个月至少随访1次，三级管理患者每月至少随访1次。

-随访内容包括测量血压、询问病情、评估生活方式、进行用药指导和健康宣教等。每次随访后要及时记录随访情况，并根据患者的病情变化调整治疗方案和管理级别。

3.健康指导

-向高血压患者提供个性化的健康指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的知识。指导患者减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量不超过6克；增加钾盐摄入，多吃新鲜蔬菜和水果；适量进行有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少运动3-5次，每次运动30分钟左右。

-帮助患者提高自我管理能力，指导患者正确测量血压，定期记录血压变化情况。告知患者按时服药的重要性，提高患者的服药依从性。

糖尿病患者管理

1.筛查与登记

-对辖区内40岁及以上居民进行糖尿病筛查，采用空腹血糖检测和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等方法。对第一次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L的居民，要在去除可能引起血糖升高的因素后进行复查，确诊为糖尿病患者。

-为确诊的糖尿病患者建立居民健康档案，将其纳入糖尿病患者管理系统。档案内容应包括患者的基本信息、病史、家族史、生活方式、血糖测量值、并发症等情况。

2.随访管理

-对糖尿病患者进行定期随访，随访频率与高血压患者管理类似，根据患者的血糖控制情况和并发症等分为一级、二级、三级管理。一级管理患者每3个月至少随访1次，二级管理患者每2个月至少随访1次，三级管理患者每月至少随访1次。

-随访时要测量血糖，询问患者的症状、饮食、运动、用药等情况，评估患者的血糖控制情况和并发症发生风险。根据患者的情况调整治疗方案和管理级别。

3.健康指导

-为糖尿病患者提供饮食、运动、用药、血糖监测等方面的健康指导。指导患者合理控制饮食，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。鼓励患者适量运动，选择适合自己的运动方式，如快走、骑自行车、游泳等。

-指导患者正确使用降糖药物，告知患者药物的不良反应和注意事项。帮助患者掌握自我血糖监测的方法，定期进行血糖监测，并记录血糖变化情况。

其他慢性病管理

1.对于冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病患者，也要进行筛查、登记和随访管理。根据患者的病情制定个性化的治疗方案和康复计划，定期进行随访评估，指导患者合理用药和康复训练。

2.加强与上级医疗机构的协作，对于病情较重、需要进一步治疗的慢性病患者，及时转诊至上级医院，并做好转诊记录和跟踪随访工作。

健康教育与健康促进

1.制定详细的慢性病防治健康教育计划，通过多种形式开展健康教育活动。利用宣传栏、宣传资料、健康讲座、咨询热线等方式，向居民普