原创力文档- 1
- 0
- 约小于1千字
- 约 4页
- 2025-10-17 发布于四川
- 举报
饮酒状况评估
体检者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身高：
体重：
饮酒状况评估表格：
1.饮酒频率：
-从不喝酒
-偶尔喝酒（每月少于一次）
-逢年过节喝酒（每月一到两次）
-社交或工作场合饮酒（每周一到两次）
-经常饮酒（每周三次或更多）
-每天都喝酒
2.饮酒量：
-少于或等于标准饮酒量：男性每天不超过4个标准单位，女性每天不超过3个标准单位。
-超过标准饮酒量
3.饮酒类型：
-啤酒
-白酒
-红酒
-洋酒
4.饮酒起始年龄：
-16岁以下
-17-21岁
-22-30岁
-31-40岁
-41-50岁
-51岁以上
5.饮酒目的：
-放松
-庆祝
-社交
-缓解压力
-其他（请注明）
6.饮酒行为对生活的影响：
-没有明显影响
-影响工作或学习
-影响家庭生活
-影响人际关系
-影响身体健康
7.饮酒后症状：
-无症状
-头痛
-恶心或呕吐
-失眠
-抑郁
8.是否曾尝试过控制或减少饮酒：
-是
-否
9.是否曾因饮酒而发生意外或负面事件：
-是
-否
10.是否有家族史中有酗酒者：
-是
-否
11.饮酒是否影响了您的身体健康和日常生活活动：
-是
-否
12.是否曾经被他人劝告过应该减少或停止饮酒：
-是
-否
13.是否正在接受或曾接受过戒酒治疗：
-是
-否
14.对于饮酒的态度：
-认为饮酒是个人选择权
-认为饮酒会对健康有害
以上内容是根据您给出的任务名称所提供，回复的信息为体检表格的内容。如需要更详细的体检表格或者其他相关信息，请及时告知。
文档评论（0）