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医院感染防控工作方案及实施细则

医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为有效降低医院感染发生率，保障医疗安全，特制定本工作方案及实施细则，旨在为医院各科室提供系统性、可操作性的指导。

一、指导思想与工作目标

（一）指导思想

以患者为中心，坚持“预防为主、科学防控”的原则，将医院感染防控理念融入医疗服务全过程。通过健全组织架构、完善规章制度、强化全员培训、落实防控措施、加强监测预警和持续质量改进，构建权责清晰、流程规范、执行有力的医院感染防控体系。

（二）工作目标

1.总体目标：显著降低重点部门、重点环节、重点人群的医院感染风险，确保医院感染暴发事件得到及时、有效控制，保障医疗安全，提升医疗服务品质。

2.具体目标：

*多重耐药菌感染检出率及定植率得到有效控制或下降趋势。

*手术部位感染率、导管相关血流感染率、导尿管相关尿路感染率等关键指标控制在国家或行业标准范围内，并力争持续改进。

*医务人员手卫生依从性及正确率达到较高水平。

*医院感染暴发事件零发生，或发生后能迅速控制，无严重后果。

二、组织管理体系与职责分工

（一）组织架构

医院应成立由院长任组长，分管副院长任副组长，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备等）及临床科室负责人为成员的医院感染管理委员会。委员会下设办公室，通常挂靠在医院感染管理科（或预防保健科），负责日常工作的组织、协调与落实。各临床科室应设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：制定和审批医院感染管理规章制度和工作规划；审议医院感染管理工作中的重大事项；监督检查各项防控措施的落实情况。

2.医院感染管理科（办公室）：具体负责医院感染防控的日常管理与业务指导；开展医院感染监测、风险评估与暴发调查处置；组织全院性的培训与宣教；对消毒药械、一次性使用医疗器械等进行监督管理；为临床提供感染防控技术支持。

3.临床科室感染管理小组：执行医院感染管理的各项规章制度；组织本科室人员的学习与培训；落实本科室重点环节的感染防控措施；及时上报医院感染病例及暴发事件；参与本科室感染风险评估与质量改进。

4.医务人员：严格执行各项医院感染防控操作规程；掌握手卫生、标准预防等基本知识与技能；主动报告医院感染病例；参与科室感染防控工作。

5.其他相关部门：如检验科负责医院感染病原学监测与报告；药学部负责抗菌药物合理使用管理；后勤保障部负责清洁、消毒、医疗废物处理等工作的落实。

三、重点工作任务与实施细则

（一）强化标准预防与额外预防措施的落实

标准预防是保护医患双方安全的基本措施，应贯穿于所有医疗活动中。

1.手卫生：严格执行手卫生指征（如接触患者前后、进行无菌操作前、接触血液体液后等），掌握“七步洗手法”或使用速干手消毒剂的正确方法。科室应配备合格的手卫生设施，并定期进行手卫生依从性监测与反馈。

2.个人防护用品（PPE）的正确使用：根据操作风险评估，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。加强对PPE穿脱流程的培训与考核。

3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：指导患者及陪同人员咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，接触呼吸道分泌物后及时洗手。

4.环境清洁与消毒：遵循“先清洁，后消毒”的原则，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。重点关注高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）的清洁与消毒效果。

5.医疗废物管理：严格按照类别分类收集、包装、标识、转运和处置医疗废物，防止流失、泄漏和意外事故。

（二）加强重点部门与重点环节管理

1.手术室：严格控制手术间空气质量；规范手术人员着装与无菌操作；加强手术器械的清洗、消毒与灭菌；合理使用抗菌药物预防用药；术后手术部位感染监测。

2.重症监护病房（ICU）：强化对呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等的目标性监测与防控；严格掌握各种侵入性操作的指征，尽可能缩短留置时间；加强患者体位管理、口腔护理等基础护理。

3.新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：严格执行探视制度；加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒；注重手卫生和无菌技术操作，预防交叉感染。

4.消毒供应中心（CSSD）：严格执行医疗器械的清洗、消毒、灭菌操作流程，确保灭菌物品质量合格，生物监测合格。

5.内镜中心：规范内镜的清洗、消毒与灭菌操作，根据内镜类型选择合适的消毒灭菌方法，定期进行消毒效果监测。

6.其他：如血液透析中心、口腔科、检验科等，均需根据其专业特点制定并落实相应的感染防控措施。

（三）规范抗菌药