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家长知情同意书（通用模板）

一、基本信息

致家长/监护人：__________（学校/机构名称）

事项名称：__________（如“202X年秋季研学活动”“学生疫苗接种”“课外兴趣班报名”）

参与对象：________（学生姓名），性别：，年龄：，班级/学号：____

联系电话：家长/监护人手机号：，紧急联系人及电话：

二、事项详情告知

（一）活动/事项内容

目的：__________（如“拓展学生视野，增强实践能力”“保障学生健康，预防传染病”“培养学生兴趣特长，提升综合素质”）；

时间：______年____月____日____时____分至______年____月____日____时____分（含起止时间、时长）；

地点：__________（如“XX市科技馆”“学校医务室”“XX培训机构XX校区”）；

具体安排：

环节1：__________（如“集合签到，安全宣讲”“健康检查，疫苗接种”“课程学习，技能练习”）；

环节2：__________（如“参观体验，互动实践”“留观30分钟，观察反应”“成果展示，反馈交流”）；

环节3：__________（如“集合返程，家长接领”“填写健康跟踪表”“课程总结，后续安排”）。

（二）相关风险提示

常规风险：__________（如“户外活动可能存在轻微磕碰，集体出行可能因交通拥堵延误”“疫苗接种后可能出现局部红肿、低热等轻微反应”“课程学习中可能因操作不当导致工具使用风险”）；

应对措施：__________（如“配备随队医护人员及急救包，全程专人看护”“接种后留观30分钟，提供异常反应处理指引”“教师全程指导操作，配备防护工具”）；

特殊说明：__________（如“若学生有过敏史、基础疾病（如哮喘、心脏病），请提前告知”“疫苗接种需符合国家免疫规划要求，禁忌症详见附件”“课外培训费用、退费政策详见补充条款”）。

（三）责任与保障

组织方责任：严格遵守相关法律法规，做好安全保障、人员配备、应急处理等工作，确保事项有序开展；

家长/监护人责任：如实告知学生健康状况（如过敏史、疾病史），配合组织方完成相关手续，按要求接送学生（如需）；

保障措施：__________（如“已为参与学生购买短期意外险”“配备专业医护人员/教师团队”“提供必要的物资支持，如饮用水、防护用品”）。

三、知情同意声明

本人（家长/监护人姓名：__________）已仔细阅读并充分理解上述《事项详情告知》内容，包括但不限于活动/事项安排、风险提示、责任划分等，确认无异议，并自愿作出以下声明：

同意__________（学生姓名）参与本次__________（事项名称）；

保证所提供的学生健康信息、联系方式等真实有效，若因信息不实导致的一切后果，由本人承担；

知晓并接受本次事项可能存在的常规风险，同意组织方按既定方案开展相关工作，如遇紧急情况（如学生突发疾病、意外受伤），授权组织方及时采取必要的应急措施（如联系医疗机构、垫付紧急费用），事后按实际情况结算；

若学生在事项过程中出现非组织方过错导致的意外情况，本人将依法理性处理，不无理纠缠或追究组织方无过错责任；

本同意书自签署之日起生效，直至本次事项结束；若事项涉及长期安排（如学期制培训），有效期至______年____月____日。

四、附件（可选）

《活动安全应急预案》/《疫苗接种禁忌症及注意事项》/《培训课程大纲及退费政策》；

学生健康状况申报表（含过敏史、疾病史、用药情况等）。

五、签署确认

家长/监护人签名：__________

签署日期：______年____月____日

组织方确认：（盖章），经办人：，日期：______年____月____日

场景化示例（以“学校研学活动”为例）

二、事项详情告知（节选）

活动内容：

目的：前往XX市自然博物馆开展“探秘自然，了解生态”研学活动，提升学生对自然科学的兴趣；

时间：202X年10月20日8:00（学校操场集合）至16:00（学校操场解散）；

地点：XX市自然博物馆（XX区XX路XX号）；

具体安排：8:00-8:30安全宣讲、分组；8:30-12:00博物馆参观、讲解员讲解；12:00-13:30午餐、休息；13:30-15:30互动实验、知识问答；15:30-16:00返程解散。

风险提示：

常规风险：集体乘车可能存在交通延误，博物馆内人员较多可能发生轻微拥挤，户外活动可能因天气变化（如降温）导致不适；

应对措施：配备2名随队教师、1名医护人员及急救包，提前查看天气预报并提醒学生携带保暖衣物，与博物馆协调错峰参观，避免拥挤。

三、知情同意声明（节选）

本