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主体结构工程验收报验申请表

编号：JL-001

工程名称：________________________合同编号：________________________

报验日期：______年____月____日申请验收日期：______年____月____日

一、报验单位及相关信息

单位类型

单位名称

负责人

联系电话

资质证书编号

施工单位

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监理单位

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建设单位

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设计单位

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勘察单位

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二、验收范围及工程概况

验收范围（可多选并补充）：

□地基与基础工程（含桩基、地基处理）□混凝土结构工程（梁、板、柱、墙）

□砌体结构工程（填充墙、承重墙）□钢结构工程（钢构件安装、焊接）

□木结构工程□其他：________________________（如后浇带、转换层）

工程概况：

本次报验结构层数：地上______层/地下______层

结构类型：□框架结构□剪力墙结构□框架-剪力墙结构□钢结构□其他

主要结构构件尺寸：梁最大截面______mm×______mm，柱最大截面______mm×______mm，楼板厚度______mm

关键节点施工完成情况：□梁柱节点□构件连接节点□预埋件安装□均已按设计图纸完成

三、施工完成及自检情况

施工完成情况：

本工程主体结构已按《施工图》（图号：______________）、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2015）及相关设计变更（编号：____________）完成施工，具体包括：

混凝土结构：完成______m3混凝土浇筑，涉及强度等级C______-C______，均按要求留置试块；

钢筋工程：完成______t钢筋绑扎，钢筋规格φ______-φ______，连接方式□绑扎搭接□机械连接□焊接；

砌体工程：完成______㎡砌体砌筑，采用______砖/砌块，砂浆强度等级M______；

其他：________________________。

自检结果（附《主体结构工程自检报告》）：

外观质量：□合格（无露筋、蜂窝、裂缝等缺陷）□整改后合格（整改记录编号：________________）

尺寸偏差：构件截面尺寸、轴线位置、标高偏差均符合规范要求，最大偏差______mm（规范允许偏差______mm）

强度检测：混凝土试块强度评定□合格（评定报告编号：），钢结构焊缝检测□合格（检测报告编号：）

自检结论：本工程主体结构施工质量符合设计及规范要求，具备验收条件。

四、报验资料清单（需逐项核对并附原件/复印件）

资料类别

资料名称

份数

备注

（是否齐全/有效）

施工技术资料

施工图纸、设计变更、洽商记录

1套

□齐全□缺______

原材料及构配件资料

钢筋、水泥、砂石、砌块等出厂合格证及复试报告

1套

□齐全□缺______

施工记录

混凝土浇筑记录、钢筋隐蔽工程验收记录、砌体工程检验批记录

1套

□齐全□缺______

检测报告

混凝土强度检测报告、钢筋连接检测报告、钢结构焊缝检测报告

1套

□齐全□缺______

隐蔽工程验收记录

地基验槽记录、钢筋隐蔽验收记录、预埋件隐蔽验收记录

1套

□齐全□缺______

其他资料

沉降观测记录（观测点______个，累计最大沉降______mm）、质量问题整改报告

1套

□齐全□缺______

五、监理单位审核意见

前期监理情况：

已对本工程主体结构施工过程进行全程监理，重点核查了______（如钢筋规格、混凝土浇筑、隐蔽工程），共发出监理通知单______份，整改完成______份，整改率100%。

审核结论：

□同意验收：施工单位报验资料齐全，自检合格，现场核查符合设计及规范要求，同意组织验收。

□不同意验收：存在以下问题需整改：

________________________（如“部分混凝土试块强度评定待补充”）；

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