临床试验用药品保存温湿度记录表.docVIP

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文件标题：

起效日期：

20XX年XX月XX日

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文件标题：

起效日期：

20XX年XX月XX日

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文件标题：

起效日期：

20XX年XX月XX日

项目文件编号：xxx版本号：xxx

__/__ 版本日期：20xx.xx.xx

项目文件编号：xxx版本号：xxx

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临床试验用药品保存温湿度记录表

申办者：

中心编号：

中心名称：

方案编号：

试验名称：

主要研究者：

非常重要：本方案中规定的药品保存温度为：

一旦发现温度超出方案规定范围的情况，请立刻记录发现时间和所采取的措施。并立刻联系监查员，告知相关情况。

温度计型号/编号：

保存温度要求：

保存地点：

冰箱编号及位置（如不适用，可删除）：

记录日期

记录时间

温度（?C）

湿度（%）（如适用）

记录人签字

温度是否符合方案要求？（“是”或“否”）

如果“否”，说明原因，

记录采取的措施等

1

2

1

2

1

2

1

2

记录日期

记录时间

温度（?C）

湿度（%）

记录人签字

温度是否符合方案要求？（“是”或“否”）

如果“否”，说明原因，

记录采取的措施等

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

备注：1.该表通常是试验用药品在科室保存时记录使用，工作日需早晚各记录一次温度，同时插入页码；

2.湿度根据方案及药物手册规定进行记录，若不涉及则删除表中湿度记录。