临床麻醉学 麻醉前对病情的评估.pptVIP

肾慢性肾功能衰竭或急性肾病人配合血液净化措施如透析或（和）滤过，不是择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受能力仍然较低。一般情况下，椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小，且较短暂。内分泌系统糖尿病是全身性疾病，可引起全身性组织及器官病变，其严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。对胰岛素瘤病人应了解其低血糖的发作和控制情况。妇女在月经期间，一般认为不宜行择期手术。第三节麻醉和手术风险因素患者自身因素风险患者的年龄、性别、身体状况，患者伴随疾病及病情的严重性、对麻醉的耐受能力等是患者自身方面围术期风险主要因素。手术风险外科手术风险分级手术风险分级手术种类低危（＜1%）表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术中危（1%至5%）腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术高危（＞5%）主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠-胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植麻醉风险麻醉前评估失误、麻醉选择不当、麻醉准备不足、麻醉操作失误、麻醉管理不当、麻醉机械设备故障、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平等因素是导致麻醉风险主要原因。第四节麻醉前治疗用药的评估一、抗高血压药已使用抗高血压药的病人，钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和ACEI不主张术前停药。目前主张术前2～3天停用利尿药，长期服用利尿药患者易发生低钾血症。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。二、β受体阻滞剂不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂。对正在使用胰岛素治疗的糖尿病患者,使用β受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应,故糖尿病患者或低血糖患者应慎用β受体阻滞剂。三、单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药MAOI可通过抑制肝药酶系统阻滞麻醉性镇痛药如芬太尼、吗啡等的代谢灭活，可引起严重的低血压、呼吸抑制等。安定、舒乐安定、硝基安定等与MAOI合用可引起极度镇静和惊厥。术前2～3周应停止服用MOAI，急症手术可选择部位麻醉，用药要慎重。四、抗凝药物抗血小板药或口服抗凝药物与低分子肝素联合应用显著增加椎管内血肿的风险。应用纤溶或溶栓药物的患者，禁止施行腰麻或硬膜外麻醉。术前接受治疗剂量的低分子肝素的患者，在应用低分子肝素的患者停用24小时后并确保凝血功能正常情况下方可行椎管内穿刺。******第二章

麻醉前对病情的评估学习目标掌握麻醉前访视的基本内容，病人的呼吸系统、心血管系统、肝、肾、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道系统、水电解质和酸碱平衡及血液系统情况第一节术前访视和术前评估1.获取病史，评估围术期风险，优化麻醉和围术期管理方案，降低病人风险。2.术前患者教育与面对面的访视，能极大的减少患者对围术期麻醉过程的焦虑和恐惧，取得病人的知情同意，指导病人配合麻醉。3.根据病人的具体情况，就围术期风险和围术期管理方案与外科医师取得共识。4．术前充分评估，优化术前准备和围术期管理方案，将病人风险降至最低。术前访视和术前评估的目的术前访视和术前评估的基本内容术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐受能力（1）收集病史现病史、既往史、家族史、重要器官合并症、过敏史、手术麻醉史、吸烟饮酒史等术前访视和术前评估的基本内容术前访视是为了准确评估麻醉风险和病人对麻醉的耐受能力（2）体格检查常规全身体检特殊体检1）各种相关实验室检查2）重要器官功能检查3）相关影像学检查ASA分级Ⅰ级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%～0.08%Ⅱ级除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%～0.40%Ⅲ级并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%～4.30%Ⅳ级并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%～23.0%Ⅴ级无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%～50.7%Ⅵ级确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术ASA分级注：急症手术在评定的级别后加注字母E手术病人病情及体格情况分级评级依据类级全身情况外科病变重要生命器官麻醉耐受估计Ⅰ1良好局限，不影响或仅有轻微全身