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村级自费诊疗告知书模板

为保障村民在村卫生室及上级医疗机构就诊时的知情选择权，明确自费诊疗服务的范围、标准及双方权责，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合本村实际情况，现将自费诊疗相关事项告知如下：

一、自费诊疗服务的定义与适用情形

本告知书中“自费诊疗”指因以下情形产生的、需由患者或其家属（以下简称“患方”）全额承担费用且不纳入基本医疗保险（含城乡居民医保、职工医保）、大病保险及医疗救助报销范围的诊疗服务：

1.未纳入医保支付范围的项目：包括但不限于各类非疾病治疗项目（如美容整形、减肥、增高、戒烟、戒酒等）、预防性疫苗