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KDIGO-CKD贫血治疗指南

慢性肾脏病（CKD）贫血是CKD患者常见并发症，主要因促红细胞生成素（EPO）生成不足、铁代谢异常、炎症状态及尿毒症毒素抑制造血等多因素导致。其管理需结合患者肾功能分期、铁储备状态、临床症状及合并症，采取个体化策略。以下从评估、治疗目标、铁剂干预、促红细胞生成素（ESA）应用、输血指征及特殊人群管理等方面展开具体规范。

一、贫血评估与病因分析

CKD贫血的诊断基于血红蛋白（Hb）水平降低，需排除非CKD相关贫血（如营养性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等）。对于CKD患者，建议常规监测Hb：非透析CKD1-5期患者每3-6个月检测1次；血液透析（HD）患者每月1次；腹膜透析（PD）患者每1-3个月1次。

（一）贫血程度分级

根据Hb水平分为轻度（90-110g/L）、中度（70-89g/L）、重度（70g/L）。需结合患者症状（如乏力、活动耐量下降、心悸）及基础疾病（如心血管疾病）综合评估严重程度。

（二）铁状态评估

铁缺乏是CKD贫血的关键诱因，需通过以下指标综合判断：

1.血清铁蛋白（SF）：反映体内铁储备，CKD非透析患者SF100μg/L或透析患者SF200μg/L提示绝对铁缺乏；SF100-500μg/L（非透析）或200-500μg/L（透析）且转铁蛋白饱和度（TSAT）20%提示功能性铁缺乏（铁利用障碍）。

2.TSAT：反映循环中铁的可用性，TSAT20%提示铁供应不足。

3.网状红细胞血红蛋白含量（CHr）：CHr29pg提示骨髓铁利用障碍，可作为功能性缺铁的早期指标。

4.可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：sTfR升高提示铁需求增加，结合SF可鉴别缺铁性贫血与慢性病贫血（sTfR/SF比值2提示缺铁）。

（三）其他病因排查

需检测维生素B12（133pmol/L）、叶酸（3ng/mL）水平以排除巨幼细胞贫血；评估炎症状态（C反应蛋白8mg/L提示存在慢性炎症）；筛查消化道隐性失血（粪便潜血试验）；监测甲状旁腺激素（PTH300pg/mL可能抑制造血）及铝水平（血铝60μg/L提示铝中毒）。

二、治疗目标设定

CKD贫血的治疗目标为改善症状、降低并发症风险，而非单纯追求Hb正常化。KDIGO指南推荐：

-一般目标：Hb维持在110-120g/L，避免超过130g/L（更高水平可能增加心血管事件、血栓风险及死亡率）。

-个体化调整：老年患者（65岁）或合并严重心血管疾病（如冠心病、心力衰竭）者，Hb目标可适当降低（如100-110g/L），以减少血液黏稠度相关风险；症状明显（如静息状态下呼吸困难）的患者，可短期将Hb提升至110-120g/L以缓解症状。

三、铁剂治疗策略

铁剂治疗是CKD贫血管理的基础，需根据铁缺乏类型选择口服或静脉制剂。

（一）口服铁剂

适用于绝对缺铁且无严重胃肠道反应的患者（如非透析CKD1-3期）。常用药物包括硫酸亚铁（325mgtid，元素铁65mg/次）、多糖铁复合物（150-300mgqd，元素铁150mg/次）。需注意：

-空腹服用（餐前1小时或餐后2小时）以提高吸收率，避免与钙剂、质子泵抑制剂（PPI）同服（间隔2小时以上）。

-监测疗效：口服铁剂4-6周后Hb应上升10-20g/L，若未达标需考虑功能性缺铁或依从性差。

-副作用管理：约30%患者出现便秘、腹痛等胃肠道反应，可换用缓释剂型或联合缓泻剂（如聚乙二醇）。

（二）静脉铁剂

适用于以下情况：口服铁剂无效/不耐受、功能性缺铁、血液透析患者（需常规补充）、计划启动ESA治疗或ESA抵抗（Hb增长缓慢）。常用药物及剂量：

-蔗糖铁：每次100mg（元素铁），每周2-3次，总剂量根据缺铁程度计算（总剂量=（目标Hb-实际Hb）×体重×0.24+储存铁量500mg）。

-羧基麦芽糖铁：每次500-1000mg，每2-4周1次，需缓慢静注（15分钟以上）。

-低分子右旋糖酐铁：首次50mg试验剂量（观察30分钟无过敏反应），后续每次100-200mg，总剂量不超过20mg/kg。

静脉铁剂使用前需评估过敏风险（有哮喘、过敏史者慎用），给药时需备肾上腺素及糖皮质激素。治疗后4周复查SF（目标非透析患者100μg/L，透析患者200μg/L）、TSAT（20%），若SF500μg/L或TSAT50%需暂停，警惕铁过载（可能诱发氧化应激及感染风险）。

四、促红细胞生成素（ESA）应用规范

ESA是CKD贫血的核心治疗药物，适用于铁充足（SF≥100μg/L且TSAT≥20%）后H