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肠结核疾病诊疗指南

肠结核是由结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染性疾病，好发于回盲部，约占60%-80%，其次为升结肠、空肠、回肠等。本病多见于中青年，女性略多于男性，近年来随着结核发病率回升及免疫缺陷人群增加，临床检出率呈上升趋势。

一、病因与发病机制

结核分枝杆菌为主要致病菌，90%以上为结核分枝杆菌复合群中的人型结核分枝杆菌，牛型结核分枝杆菌感染罕见（主要因饮用未消毒的带菌牛奶或乳制品）。感染途径包括：

1.消化道感染：为主要途径，患者吞咽含结核分枝杆菌的痰液（如开放性肺结核患者）或摄入被结核分枝杆菌污染的食物，细菌在肠道内定植。回盲部因肠内容物停留时间长、淋巴组织丰富，成为最易受累部位。

2.血行播散：粟粒性结核时，结核分枝杆菌通过血行播散至肠道。

3.邻近器官蔓延：腹腔内结核病灶（如结核性腹膜炎、输卵管结核）直接蔓延至肠道。

肠结核的发生与机体免疫力及结核分枝杆菌毒力相关。当入侵细菌数量多、毒力强，且人体免疫功能低下（如合并HIV感染、长期使用免疫抑制剂）时，易发展为肠结核。病理类型分为三型：

-溃疡型肠结核：占多数，细菌侵犯肠黏膜集合淋巴小结和孤立淋巴滤泡，形成结核结节，结节融合后发生干酪样坏死，坏死组织脱落形成边缘不规则、深浅不一的溃疡，多呈环形（与肠管长轴垂直），可累及肠壁全层，愈合后易致肠管狭窄。

-增生型肠结核：较少见，因机体免疫力强、感染菌量少，病变以肠壁大量结核性肉芽肿及纤维组织增生为主，肠壁增厚、变硬，可形成瘤样肿块，易致肠腔狭窄。

-混合型（溃疡增生型）：同时存在溃疡与增生性病变。

二、临床表现

（一）症状

1.腹痛：最常见症状，多位于右下腹或脐周，呈隐痛或钝痛，餐后加重（因进食引起胃肠反射，导致病变肠段痉挛），排便后可缓解。并发肠梗阻时呈阵发性绞痛，伴腹胀、呕吐。

2.腹泻与便秘：溃疡型肠结核以腹泻为主，粪便呈糊样，无黏液脓血（区别于细菌性痢疾），每日2-4次，严重者可达10余次；增生型肠结核因肠腔狭窄，多表现为便秘，或腹泻与便秘交替。

3.全身症状：结核毒血症表现，如低热（午后为主）、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，病程长者可出现贫血、低蛋白血症。

4.其他：合并结核性腹膜炎时出现腹胀、腹水；累及肠系膜淋巴结可出现腹部包块；侵犯阑尾时表现类似阑尾炎。

（二）体征

1.腹部压痛：右下腹固定压痛，溃疡型较明显。

2.腹部包块：多见于增生型肠结核，位于右下腹，质地中等、表面不平、活动度差，轻压痛。

3.肠梗阻体征：肠腔狭窄或粘连时可见肠型、蠕动波，听诊肠鸣音亢进或气过水声。

4.全身表现：慢性病容，消瘦，贫血貌，部分患者可触及颈部、腋窝淋巴结肿大（提示合并淋巴结核）。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：轻至中度贫血（正细胞正色素性或小细胞低色素性），白细胞计数多正常，淋巴细胞比例增高。

2.炎症指标：红细胞沉降率（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）升高，反映疾病活动度。

3.结核相关检查：

-结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径≥20mm或有水疱、坏死）提示结核分枝杆菌感染，但阴性不能排除（免疫功能低下者可能假阴性）。

-T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：通过检测结核特异性T细胞反应，敏感性及特异性较高（约85%-95%），对免疫抑制患者仍有一定诊断价值。

-粪便抗酸杆菌检测：阳性率低（因排菌量少），且需排除非结核分枝杆菌污染。

（二）影像学检查

1.X线钡剂造影：

-溃疡型：可见“跳跃征”（病变肠段钡剂排空快、充盈不佳，而病变上下肠段钡剂充盈良好）、肠黏膜皱襞紊乱、肠壁边缘呈锯齿状。

-增生型：肠腔狭窄、肠壁僵硬、结肠袋消失，可见充盈缺损（肉芽肿或增生组织）。

2.CT检查：

-肠壁增厚（多为环形，厚度3-15mm），黏膜面可见溃疡；增强扫描呈“分层征”（黏膜层强化、浆膜层强化，中间低密度为水肿或坏死）。

-肠系膜淋巴结肿大，典型者呈“环形强化”（中心低密度坏死，周边强化）。

-可显示肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿等并发症。

（三）内镜检查

结肠镜为关键检查，可直接观察病变并取活检。好发部位为回盲部（占80%-90%），镜下表现：

-溃疡型：多发浅溃疡，边缘不规则，周围黏膜充血水肿，呈“鼠咬状”或“环形”分布。

-增生型：肠壁增厚、结节状隆起，表面糜烂或浅溃疡，肠腔狭窄。

-混合型：同时存在溃疡与增生性病变。

活检需取病变边缘及深层组织（至少6块），重点观察是否存在干酪样坏死性肉芽肿（结核特征性病理改变），抗酸染色可检测结核分枝