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成人髋关节骨折治疗指南解读(全文)

成人髋关节骨折是骨科常见的严重创伤，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折两大类，好发于65岁以上老年人群（占比约80%），常因低能量跌倒（如日常行走、如厕时滑倒）引发，少数年轻患者由高能量损伤（如交通伤、高处坠落）导致。由于该部位解剖结构复杂，血供特殊，且患者多合并骨质疏松、心脑血管疾病等基础问题，治疗需综合评估全身状况与局部损伤，遵循“个体化、多学科协作”原则。以下从评估与分型、手术时机选择、术式优化、术后管理及并发症防控等核心环节展开解读。

一、精准评估与分型：治疗决策的基础

（一）全身状况评估

成人髋关节骨折患者术前需完成“双维度评估”：一是生命体征与重要脏器功能评估，重点关注心功能（NYHA分级≥Ⅲ级者需心内科会诊）、肺功能（FEV1＜1L或血氧分压＜60mmHg需呼吸支持）、肾功能（血肌酐＞176.8μmol/L提示需调整药物）及血糖控制（空腹血糖＞10mmol/L或糖化血红蛋白＞8%需内分泌科干预）；二是营养与凝血状态评估，血清白蛋白＜30g/L提示营养不良（需术前静脉补充人血白蛋白），D-二聚体＞5μg/mL或INR＞1.5需警惕血栓风险（必要时桥接低分子肝素）。对于合并认知障碍（MMSE评分＜24分）或长期卧床患者，需联合老年医学科制定围术期管理方案，降低谵妄、压疮等风险。

（二）局部损伤评估

影像学检查是关键：首诊X线（骨盆正位+髋关节侧位）可明确骨折类型及移位程度；CT三维重建（层厚≤1mm）能精准显示骨折线走向、碎骨块位置及股骨距完整性（转子间骨折中股骨距断裂提示不稳定型）；MRI（T1加权像+抑脂像）对隐匿性股骨颈骨折（X线阴性但髋部疼痛者）的检出率＞95%，并可评估股骨头血运（T1低信号区提示缺血）。此外，骨密度检测（DXA）需常规开展，T值＜-2.5提示严重骨质疏松（需调整内固定选择并术后抗骨松治疗）。

（三）分型系统应用

1.股骨颈骨折：采用Garden分型（Ⅰ型：不完全骨折，无移位；Ⅱ型：完全骨折，无移位；Ⅲ型：完全骨折，部分移位；Ⅳ型：完全骨折，完全移位），其中Ⅲ、Ⅳ型因股骨头血运破坏率＞80%（主要损伤旋股内侧动脉深支），内固定后骨不连及坏死风险显著升高（分别达30%、40%以上）。

2.股骨转子间骨折：推荐AO/OTA分型（31-A1：两部分骨折，内侧皮质完整；31-A2：多部分骨折，内侧皮质破坏；31-A3：反转子间骨折或转子下骨折），其中A2、A3型因失去内侧支撑，属于不稳定型，需选择抗旋转、抗剪切力更强的内固定。

二、手术时机：早期干预与风险平衡

指南明确：对于全身状况可耐受手术的患者（ASA分级≤Ⅲ级），建议伤后24-48小时内手术。研究显示，延迟手术（＞48小时）会使30天死亡率增加1.5-2倍（主要因卧床相关肺炎、深静脉血栓等并发症）。但需注意：①合并急性冠脉综合征（肌钙蛋白升高）或脑梗死（发病＜2周）者，需先内科治疗稳定4-6周；②严重贫血（血红蛋白＜70g/L）需输血纠正至＞80g/L；③感染性疾病（如肺炎、尿路感染）需控制体温正常、白细胞及降钙素原恢复正常后再手术。

三、术式选择：基于分型与患者特征的个体化方案

（一）股骨颈骨折

1.年轻患者（＜65岁）：优先保留自体股骨头，选择内固定术。推荐3枚空心加压螺钉（直径6.5-7.3mm，呈倒三角形分布，尖端距股骨头软骨下骨5-10mm），可提供稳定的加压效应（术后6周内部分负重，3个月后完全负重）。对于GardenⅢ、Ⅳ型或合并骨质疏松者（T值＜-2.5），可联合使用股骨颈支撑钢板（如FNS系统），降低内固定切割风险（从单纯空心钉的15%降至5%以下）。

2.老年患者（≥65岁）：若预期寿命＞10年且活动需求较高（如能独立行走、从事轻体力劳动），推荐全髋关节置换术（THA），选用生物型或骨水泥型假体（骨水泥型更适合严重骨质疏松者，术后可早期负重）；若合并严重基础疾病（如心功能Ⅳ级）或预期寿命＜5年，选择半髋关节置换术（HA），缩短手术时间（平均减少30分钟）。

（二）股骨转子间骨折

1.稳定型（AO-A1）：可选择动力髋螺钉（DHS）或股骨近端髓内钉（PFNA）。DHS费用较低（约为PFNA的1/2），但需注意：①钉板角度需与股骨颈前倾角匹配（通常135°）；②螺钉尖端需位于股骨头中下1/3（侧位片尖端距软骨下骨10-15mm），避免切割（发生率约8%）。

2.不稳定型（AO-A2/A3）：首选PFNA-Ⅱ（第二代防旋髓内钉），其螺旋刀片设计可提供更好的抗旋转能力（抗拔出力较DHS高3倍），且髓内固定符合生物力学（应力沿髓腔传导，减少股骨干应力集中）。对于转子下骨折（AO-A3.3），推荐使用长柄PF