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创伤外科肱骨骨折诊疗指南

肱骨骨折是创伤外科常见骨折类型，占全身骨折的2%-3%，好发于中老年骨质疏松人群及高能量损伤的青壮年。根据骨折部位可分为肱骨近端骨折、肱骨干骨折及肱骨远端骨折，各部位骨折的解剖特点、损伤机制及治疗策略存在显著差异。以下从诊断评估、治疗选择及术后管理三方面系统阐述诊疗要点。

一、诊断评估

（一）病史采集与体格检查

1.病史：需详细询问致伤机制（低能量跌倒、高能量撞击或扭转暴力）、伤后时间、疼痛部位及程度、是否合并上肢麻木或活动障碍（重点关注桡神经损伤症状，如腕下垂、拇指背伸无力）。老年患者需评估骨质疏松程度（可参考骨密度检查或脆性骨折史），儿童患者需注意骨骺损伤可能。

2.体格检查：

-视诊：观察局部肿胀、瘀斑范围，有无开放性伤口（需记录伤口位置、深度及污染程度）。

-触诊：肱骨全长压痛、骨擦感或异常活动阳性提示骨折存在；肩关节活动度受限需鉴别肱骨近端骨折与肩关节脱位（Dugas征阴性可排除脱位）。

-神经血管评估：桡神经损伤为肱骨干骨折最常见并发症（发生率3%-18%），需重点检查手背桡侧皮肤感觉、拇指及腕关节背伸功能；肱动脉损伤多见于肱骨远端骨折（尤其是髁上骨折），需触诊桡动脉搏动并对比双侧，必要时行血管超声或CTA。

（二）影像学检查

1.X线：为首选检查，需包括骨折部位正侧位及相邻关节（如肱骨近端骨折需加照肩关节腋位片，远端骨折需加照肘关节侧位）。X线可明确骨折类型（如近端的Neer分型、肱骨干的横形/斜形/螺旋形/粉碎性、远端的AO分型）、移位方向（成角、短缩、旋转）及关节面受累情况。

2.CT：适用于复杂骨折（如Neer三/四部分骨折、肱骨远端T型/Y型骨折），可清晰显示骨折块空间位置、关节面塌陷程度及骨碎片分布，为手术方案制定提供三维结构信息。

3.MRI：怀疑合并肩袖损伤（肱骨近端骨折）、桡神经卡压或软组织损伤时推荐使用，可评估肩袖肌腱完整性、神经水肿或断裂情况。

（三）诊断标准

1.明确外伤史，局部疼痛、肿胀、活动受限，查体见骨擦感或异常活动。

2.X线或CT显示肱骨皮质连续性中断，符合骨折影像学表现。

3.合并神经血管损伤者需通过体格检查或辅助检查（如肌电图、血管超声）确认损伤程度。

二、治疗选择

治疗需结合患者年龄、骨折类型、软组织条件及合并症综合决策，目标是恢复肱骨解剖结构、维持肢体长度及旋转对位、早期功能康复。

（一）保守治疗

适应症：无移位或轻度移位的肱骨近端骨折（Neer一部分或二部分且移位1cm、成角45°）、稳定性肱骨干骨折（横形或短斜形且成角30°、短缩2cm）、全身情况差无法耐受手术的老年患者。

方法：

1.肱骨近端骨折：采用上肢悬吊带固定（三角巾或外展架），保持肩关节中立位或轻度外展（30°-45°），避免内收导致骨折端剪切应力。固定时间4-6周，期间每2周复查X线观察骨折移位情况。

2.肱骨干骨折：使用U型石膏或功能性支具（如Sarmiento支具），支具需覆盖腋窝至肘上，确保骨折端轴向加压。初始2周需密切观察肢体肿胀变化，避免过紧导致神经压迫；2周后根据X线骨痂生长情况调整支具松紧。

3.注意事项：保守治疗期间需指导患者进行手指、腕关节主动活动及肩部钟摆运动（近端骨折），预防关节僵硬；老年患者需加强抗骨质疏松治疗（如口服钙剂+维生素D，必要时使用双膦酸盐）。

（二）手术治疗

适应症：移位明显的肱骨近端骨折（Neer二部分以上、成角45°或移位1cm）、开放性骨折、合并神经血管损伤、多段骨折或漂浮肘（同侧肱骨干与尺桡骨骨折）、保守治疗失败（复位后再移位）。

手术方式及技术要点：

1.肱骨近端骨折：

-锁定钢板内固定：适用于Neer二/三部分骨折（无严重骨质疏松）。采用三角肌-胸大肌间隙入路，保护头静脉；复位时需恢复肱骨头高度（避免内翻）及结节间沟解剖位置，钢板需置于肱骨大结节前侧，螺钉需穿透对侧皮质或使用膨胀螺钉增强固定（骨质疏松患者）。

-髓内钉固定：适用于肱骨干延伸至近端的骨折（如反斜形骨折），具有微创、保留血供的优势。经肩峰入路，导针需位于肱骨髓腔中心，避免穿出内侧皮质损伤腋神经；远端锁定需避免损伤桡神经（进针点位于肱骨外上髁近端3-4cm）。

-肩关节置换：适用于Neer四部分骨折、头劈裂骨折或合并严重骨质疏松（骨密度T值-2.5）。半肩关节置换需恢复肱骨头高度及后倾角（30°-40°），反式肩关节置换适用于老年粉碎性骨折合并肩袖损伤。

2.肱骨干骨折：

-锁定钢板内固定：为首选术式，适用于大部分移位骨折。取前外侧入路（沿肱二头肌与肱肌间隙），避免损伤桡神经（中下段需沿桡神经沟走行保护）；钢板置于外侧或前外侧，长度需为骨折段的4-5倍，螺钉分布遵循“2-3-2