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甲状腺结节热消融治疗专家共识及操作指南(2025版)

一、适用人群与禁忌证

（一）适用人群

1.良性甲状腺结节：需同时满足以下条件：①经超声引导下细针穿刺细胞学检查（US-FNA）确诊为良性（BethesdaⅢ-Ⅵ类中排除恶性）；②存在与结节相关的临床症状（如压迫感、吞咽困难、呼吸困难等）或美容需求（患者因颈部包块产生心理压力）；③结节体积较大（最大径≥2cm）或随访中体积增长明显（6个月内体积增大50%或最大径增加≥20%）；④患者拒绝或不耐受外科手术、TSH抑制治疗效果不佳。

2.甲状腺微小乳头状癌（PTMC）：需严格符合低危标准：①肿瘤最大径≤1cm；②超声提示结节边界清晰、无被膜侵犯（超声弹性成像评分≤3分，超声造影无异常增强）；③无颈部淋巴结转移及远处转移（经颈部增强CT/MRI或超声引导下淋巴结细针穿刺确认）；④患者充分知情同意，拒绝手术或存在手术禁忌（如严重心肺功能不全）；⑤多学科团队（MDT）评估后认为消融可作为替代治疗。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证：①凝血功能障碍（国际标准化比值INR1.5，血小板计数50×10?/L）且无法纠正；②严重心、肺、肝、肾等器官功能衰竭，无法耐受局部麻醉及消融操作；③结节与喉返神经、气管、食管等重要结构关系密切（超声评估结节与喉返神经距离1mm，或侵犯气管/食管壁）；④妊娠期（需终止妊娠后评估）；⑤经FNA确诊为未分化癌、髓样癌等高侵袭性病理类型。

2.相对禁忌证：①结节最大径5cm（可分次消融，但需评估分次间隔及残留风险）；②儿童患者（年龄14岁，需严格评估生长发育影响及长期随访可行性）；③哺乳期（建议断奶后3个月再行评估）；④多灶性甲状腺癌（需结合病灶分布及危险分层综合判断）。

二、术前评估与准备

（一）术前评估

1.影像学评估：①颈部高频超声（7-15MHz探头）：重点观察结节大小（三维测量计算体积）、边界、内部回声、血流信号（彩色多普勒）、钙化类型（微钙化需警惕恶性）及与周围结构关系（喉返神经、甲状旁腺、血管）；②超声弹性成像（SWE）：评估结节硬度（恶性结节杨氏模量值常70kPa）；③超声造影（CEUS）：明确结节血供特征（恶性结节多表现为快进快出、边缘不规则增强）；④颈部增强CT/MRI（必要时）：用于评估胸骨后结节、与大血管关系及淋巴结转移情况。

2.病理学评估：所有拟消融结节均需行US-FNA，标本需满足至少6组有效细胞（每组≥10个滤泡细胞），Bethesda分类≥Ⅲ类时需重复穿刺或行分子检测（如BRAFV600E、TERT启动子突变）辅助诊断。PTMC需经手术病理或芯针活检（CNB）确认。

3.功能评估：检测血清甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）及抗体（TgAb、TPOAb），合并甲亢者需先控制甲状腺功能至正常范围（TSH0.1mIU/L）。

4.其他评估：①喉镜检查（双侧声带运动功能）；②凝血功能（PT、APTT、PLT）；③心电图及肺功能（高龄或合并基础疾病者）。

（二）术前准备

1.患者准备：术前4小时禁食水；签署知情同意书（重点说明消融原理、疗效、并发症及替代治疗方案）；标记颈部体表定位点（超声定位结节最大径体表投影）。

2.设备与器械：选择符合国家医疗器械标准的热消融设备（射频、微波或激光）。射频消融推荐使用多极电极（直径≤1.6mm），微波消融推荐频率2450MHz或915MHz、天线长度可调（1-3cm），激光消融推荐波长980nm或1470nm（功率1-5W）。术前需校验设备参数（如射频阻抗、微波功率稳定性）。

三、操作流程与技术要点

（一）操作环境与人员资质

需在配备超声引导设备（具备弹性成像、造影功能）、急救设施（除颤仪、肾上腺素、激素）的介入超声室进行。术者需具备50例以上甲状腺消融操作经验，且经上级医师考核认证；助手需熟悉颈部解剖及并发症处理。

（二）具体步骤

1.体位与麻醉：患者取仰卧位，肩部垫高使颈部过伸，充分暴露甲状腺区域。局部麻醉采用1%利多卡因（5-10ml）沿穿刺路径逐层浸润（皮肤、皮下、颈阔肌至甲状腺被膜），必要时联合静脉镇静（咪达唑仑1-2mg缓慢静推）。

2.隔离液注射：对于紧邻喉返神经、气管或食管的结节，需在超声引导下注射5-10ml生理盐水或5%葡萄糖（隔离液），形成安全缓冲带（目标间距≥2mm）。

3.消融针穿刺：超声实时监控下，采用“短轴平面内”或“长轴平面外”进针技术，确保针尖精准到达结节中心（距结节边缘≥3mm）。多针消融时，针间间距控制在1-2cm（微波）或0.5-1cm（射频），呈扇形或网格状分布。

4.能量输出与监测：

-射频消融：初始功率10-