慢性粒单核细胞白血病诊断与治疗中国指南全文版.docxVIP

慢性粒单核细胞白血病诊断与治疗中国指南全文版

慢性粒单核细胞白血病（CMML）是一种同时具有骨髓增生异常（MDS）和骨髓增殖性肿瘤（MPN）特征的髓系肿瘤，主要表现为外周血单核细胞持续增多（≥1×10?/L）、骨髓病态造血及不同程度的增殖，可进展为急性髓系白血病（AML）。以下从诊断、预后评估及治疗三方面系统阐述核心内容。

一、诊断标准与流程

CMML的诊断需结合临床表现、实验室检查及排除其他疾病，遵循2022年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准，具体步骤如下：

（一）临床表现

患者常见乏力、体重下降、发热、盗汗等非特异性症状；约30%-50%伴脾大（左肋下可触及），部分可见肝大；因中性粒细胞功能异常及血小板减少，易发生感染（如肺炎、皮肤感染）或出血（如鼻出血、牙龈出血）；少数患者合并自身免疫现象（如血管炎、关节炎）。

（二）实验室检查

1.血常规与外周血涂片：

-单核细胞绝对计数（AMC）≥1×10?/L（持续≥3个月），占白细胞分类≥10%；

-常伴一系或多系血细胞减少（如贫血、血小板减少），或白细胞增多（部分MPN样表现）；

-可见幼稚粒细胞（早幼粒至中幼粒阶段），但原粒细胞≤1%（外周血）。

2.骨髓检查：

-骨髓增生活跃或明显活跃，病态造血累及≥1系（粒系、红系或巨核系）；

-原始细胞比例（骨髓）：CMML-0（原始细胞＜5%）、CMML-1（5%-9%）、CMML-2（10%-19%）；

-约50%患者骨髓活检可见网状纤维增多（MF-1或MF-2级），提示骨髓纤维化倾向。

3.细胞遗传学与分子生物学：

-核型异常发生率约30%-40%，常见+8、del(7q)、-7、del(20q)等，无BCR-ABL1融合基因（排除CML）；

-体细胞突变检测：≥90%患者存在至少1个驱动突变，常见ASXL1（40%-60%）、SRSF2（40%-50%）、TET2（20%-40%）、RUNX1（10%-20%）、NRAS/KRAS（10%-15%）等。其中ASXL1突变与不良预后相关，SRSF2突变提示单核细胞增殖特征，TET2突变可见于早期病变。

（三）排除标准

需排除反应性单核细胞增多（如感染、自身免疫病、实体肿瘤、药物反应等），可通过C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、感染相关病原学检测（如结核菌素试验、EBV/CMV-DNA）、自身抗体（如ANA、RF）及影像学检查（如CT、PET-CT）鉴别；同时需排除其他髓系肿瘤（如MDS伴单核细胞增多需AMC＜1×10?/L，CML需BCR-ABL1阳性，MDS/MPN-RS-T需环状铁粒幼细胞≥15%且血小板≥450×10?/L）。

二、预后评估体系

CMML预后异质性大，需结合临床、实验室及分子特征进行风险分层，指导治疗选择。目前推荐使用2016年修订的国际预后评分系统（IPSS-CMML），包含以下5项参数：

|变量|评分标准|分值|

||||

|年龄（岁）|≥65|1|

|血红蛋白（g/L）|＜100|1|

|血小板（×10?/L）|＜100|1|

|骨髓原始细胞（%）|5%-9（CMML-1）或10%-19（CMML-2）|1（CMML-1）或2（CMML-2）|

|单核细胞计数（×10?/L）|≥10|1|

总分为0-5分，分为低危（0分）、中危（1-2分）、高危（3-5分）。低危组中位生存期约33个月，高危组仅13个月。此外，分子突变可补充预后信息：ASXL1突变（尤其是ASXL1^E871X）、RUNX1突变、复合突变（≥3个突变）提示预后不良；TET2单突变预后相对较好。

三、治疗策略

治疗目标根据风险分层制定：低危患者以改善症状、提高生活质量为主；中高危患者需延缓疾病进展、延长生存期，符合条件者争取治愈（异基因造血干细胞移植，allo-HSCT）。

（一）低危患者（IPSS-CMML0分）

1.支持治疗：

-贫血管理：输血指征为Hb＜80g/L或出现明显乏力、心悸等症状；重组人促红素（rhEPO）可用于血清EPO＜500mU/mL者（起始剂量10000U/次，皮下注射，每周3次，持续