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内痔便血病历模板

患者姓名：张三性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：办公室职员出生地：XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

间断性便后肛门滴血伴肿物脱出5年，加重伴排便疼痛1周。

二、现病史

患者于2018年无明显诱因出现排便后肛门滴血，初始为厕纸染血，色鲜红，量少（约5-10ml/次），无疼痛及肿物脱出，未予重视。2019年起症状逐渐加重，偶有排便时肛门内肿物脱出，约黄豆大小，便后可自行回纳，仍以滴血为主，无喷射状出血，无黑便、黏液脓血便，无腹痛、腹胀，曾于社区诊所就诊，诊断为“内痔”，予马应龙麝香痔疮膏外用，症状缓解后未规律治疗。

2021年肿物脱出频率增加至每周2-3次，需手辅助回纳，出血量增多（约15-20ml/次），偶有便后肛门坠胀感，无里急后重，无发热、消瘦。自行购买痔速宁片口服（具体剂量不详），症状可短暂缓解，但反复发作。

近1周因连续加班久坐、饮食辛辣（每日食用辣椒炒肉2次），出现排便时肛门剧烈疼痛（VAS评分6分），肿物脱出后无法自行回纳，需手推还纳，滴血变为喷射状出血（约30-50ml/次），厕纸、便池可见大量鲜血，伴肛门灼热感、排便不尽感。今晨排便后出血持续约10分钟未止，自觉头晕、乏力，无晕厥、冷汗，遂来我院就诊。病程中患者精神、睡眠尚可，食欲正常，小便无异常，近1周体重无明显变化。

三、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2015年因“急性阑尾炎”于XX市人民医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；从事办公室工作15年，每日久坐约8-10小时；饮食偏辛辣，每日饮酒1-2两（白酒），吸烟10支/日（15年烟龄）；否认冶游史；配偶体健，育有1子，家庭关系和睦。

五、婚育史

28岁结婚，配偶健康，育有1子（12岁，体健），无早产、流产史。

六、家族史

父母健在（父68岁，有“外痔”病史；母65岁，体健）；兄妹2人均体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

七、体格检查

T36.8℃P88次/分R20次/分BP120/75mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白，结膜稍苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

肛门直肠专科检查：

体位：左侧卧位，充分暴露肛门。

视诊：肛门周围皮肤未见红肿、破溃，肛缘3点、7点可见皮赘（约0.5cm×0.5cm），无触痛；嘱患者用力排便后，肛门6点、11点方向可见2枚痔核脱出，大者约2.5cm×2.0cm，小者约1.5cm×1.2cm，表面黏膜充血水肿，可见新鲜出血点，无糜烂及溃疡。

指诊：戴手套涂石蜡油后缓慢插入肛门，肛管括约肌张力正常，未触及硬性肿块及压痛，退指后见指套染血（鲜红色）。

肛镜检查：患者取膝胸位，肛镜涂石蜡油后缓慢置入，退镜观察：齿状线上方6点、11点可见黏膜隆起，呈暗红色，表面血管迂曲扩张，触之易出血，无血栓形成，未累及齿状线以下；余部位黏膜光滑，未见溃疡、息肉及占位性病变。

八、辅助检查

1.血常规（2023年9月15日）：血红蛋白112g/L（正常参考值130-175g/L），红细胞计数3.8×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），红细胞压积33.5%（正常40-50%），白细胞计数7.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（正常40-75%），血小板计数210×10?/L（正常125-350×10?/L）。提示轻度贫血（缺铁性贫血可能）。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（正常＜0.5mg/L），未见明显异常。

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