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脑肿瘤病历模板

患者XXX，性别男，年龄52岁，职业工人，汉族，已婚，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年9月15日10:00由家属搀扶步入病房，病史陈述者为患者本人及配偶，可靠程度：可靠。

一、主诉

头痛伴恶心呕吐2月余，右侧肢体无力1周。

二、现病史

患者于2023年7月10日无明显诱因出现前额部持续性胀痛，初始程度较轻（VAS评分3分），晨起时稍重，休息后可缓解，未予重视。7月25日头痛加重（VAS评分5分），伴间断性恶心，无呕吐，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后疼痛缓解约2小时，效果逐渐减弱。8月1日晨起后突发喷射性呕吐1次，为胃内容物，非咖啡色，量约200ml，呕吐后头痛无明显缓解，遂至社区卫生服务中心就诊，测血压135/85mmHg，查血常规未见异常，予“奥美拉唑肠溶片20mgqd”口服，症状无改善。8月10日头痛持续加重（VAS评分7分），伴双眼视物模糊（未测视力），无复视、黑蒙，就诊于XX市第一人民医院，行头颅CT平扫提示“左侧额叶低密度影，性质待查”，予“20%甘露醇注射液125mlq8h”静脉滴注，头痛缓解（VAS评分3分），但停药6小时后症状复发。此后患者规律使用甘露醇，头痛控制在VAS评分4-5分。9月8日患者无诱因出现右侧上肢持物不稳（如端碗时碗具倾斜），未跌倒；9月12日右侧下肢行走时拖步，需扶拐，无肢体麻木、抽搐及意识障碍。9月14日患者头痛再次加重（VAS评分8分），伴频繁恶心（呕吐3次，非喷射性，总量约500ml），为求进一步诊疗收入我科。自发病以来，患者精神差，睡眠浅（每日约4小时），食欲减退（每日进食量约平时1/2），大小便正常，体重下降约3kg（近2月）。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2010年因“右侧胫腓骨骨折”于XX县医院行切开复位内固定术（术后1年取出内固定，恢复良好）；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区居留史；吸烟史20年（10支/日），饮酒史15年（白酒约100ml/日，近1年减少至50ml/日）；职业为建筑工地木工，工作环境无长期粉尘、放射性物质接触史；否认冶游史；饮食偏咸，无特殊嗜好；配偶及子女体健。

五、家族史

父亲68岁因“肺癌”去世，母亲72岁健在（有“高脂血症”）；弟弟48岁体健；否认家族性遗传病及肿瘤聚集史。

六、体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP140/88mmHg，BMI23.5kg/m2。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-高级神经活动：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）正常，记忆力（近事记忆：能否回忆昨日早餐内容；远事记忆：能否描述结婚日期）、计算力（100-7连续递减）、理解力正常；言语清晰，无失语。

-颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者诉无嗅觉异常）；Ⅱ视神经：粗测视力右眼0.8，左眼0.6（未矫正），视野粗测左侧同向性偏盲（患者诉“左侧看不到完整的饭碗”）；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动无受限；Ⅴ三叉神经：面部痛温觉对称存在，颞肌、咬肌肌力正常，角膜反射存在；Ⅶ面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮无漏气；Ⅷ前庭蜗神经：粗测听力正常，无眩晕；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：悬雍垂居中，咽反射存在，声音无嘶哑；Ⅺ副神经：转颈、耸肩有力；Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

-运动系统：右侧上肢肌力4级（能对抗部分阻力，但较左侧弱），右侧下肢肌力3级（能抬离床面，但不能对抗阻力），左侧肢体肌力5级；右侧上下肢肌张力增高（折刀样），左侧肌张力正常；双侧指鼻试验（左侧稳准，右侧稍笨拙）、轮替试验（左侧灵活，右侧缓慢）、跟膝胫试验（左侧稳准，右侧欠稳）；无肌萎缩及不自主运动。

-感觉系统：右侧肢体痛温觉减退（针刺痛觉较左侧弱），深感觉（关节位置觉、音叉振动觉）双侧对称存在；皮层觉（图形觉、实体觉）右侧未引出。

-反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射（右侧+++，左侧++），桡骨膜反射（右侧+++，左侧++