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甲状腺癌诊疗指南

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，主要病理类型包括乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中PTC占比超过80%。其诊疗需遵循规范化流程，涵盖诊断、分期、治疗及长期随访管理，以下为核心内容：

一、诊断流程

甲状腺癌的诊断需结合临床表现、影像学检查、实验室检测及病理学评估，强调多模态证据整合。

（一）临床表现

多数患者无特异性症状，常因体检发现颈部无痛性结节就诊。部分患者以颈部淋巴结肿大、声音嘶哑（喉返神经受累）、吞咽困难（食管受压）或呼吸困难（气管受压）为首发表现。PTC易早期发生颈部淋巴结转移（中央区或侧颈区）；MTC因分泌降钙素、5-羟色胺等物质，可能伴随腹泻、面部潮红或高钙血症；ATC进展迅速，常表现为颈部巨大肿块伴周围组织浸润症状。

（二）影像学检查

1.超声检查：为甲状腺结节的首选筛查及评估手段。典型恶性超声特征包括：低回声或极低回声、边界不清/不规则、纵横比＞1、微钙化（直径＜2mm的点状强回声）、血流信号紊乱（内部或边缘丰富血流）。超声引导下细针穿刺（US-FNA）可进一步明确结节性质，对直径≥1cm的实性结节或直径＜1cm但合并高危因素（如童年辐射史、家族甲状腺癌史、超声提示恶性特征）的结节推荐进行。

2.CT/MRI：用于评估肿瘤外侵范围（如侵犯喉返神经、气管、食管）、颈部淋巴结转移（短径＞8mm、内部坏死、钙化或强化）及远处转移（肺、骨等）。增强CT可清晰显示肿瘤与周围血管的关系，为手术方案制定提供依据；MRI在软组织分辨率上更具优势，适用于评估神经、肌肉受累情况。

3.核素扫描：使用131I或???Tc-MIBI进行甲状腺显像，仅用于鉴别高功能腺瘤（热结节，恶性风险极低）与低功能/冷结节（恶性风险较高），目前临床应用已逐渐被超声取代。

（三）实验室检查

1.甲状腺功能检测：包括促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），用于评估甲状腺功能状态，指导后续TSH抑制治疗。

2.甲状腺球蛋白（Tg）：仅由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，分化型甲状腺癌（DTC，包括PTC和FTC）患者术后监测Tg水平可反映肿瘤残留或复发（需结合Tg抗体TgAb，若TgAb阳性会干扰Tg检测准确性）。

3.降钙素（Ct）与癌胚抗原（CEA）：为MTC的特异性标志物，基础Ct＞100pg/mL高度提示MTC可能，术后动态监测可评估疗效及复发风险。

4.分子检测：对FNA结果不明确（BethesdaⅢ/Ⅳ类）或高度怀疑恶性的结节，可检测BRAFV600E、RET、RAS等基因突变。BRAFV600E突变多见于PTC，与侵袭性（淋巴结转移、远处转移）相关；RET突变（尤其是M918T）常见于遗传性MTC（如MEN2型），提示需行家族成员基因筛查。

（四）病理学诊断

FNA细胞学检查是诊断金标准，采用Bethesda分类系统：

-Ⅰ类（无法诊断/不满意）：需重复穿刺；

-Ⅱ类（良性）：定期随访；

-Ⅲ类（意义不明确的非典型细胞/滤泡性病变）：结合临床及分子检测；

-Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）：需手术切除后行组织学鉴别；

-Ⅴ类（可疑恶性）：建议手术；

-Ⅵ类（恶性）：确诊甲状腺癌。

手术切除标本需行组织学分类（如PTC经典型、滤泡亚型，FTC微小浸润型/广泛浸润型等）及分子病理检测，以指导后续治疗。

二、分期标准

采用AJCC第9版（2023年）甲状腺癌分期系统，根据肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）及年龄（仅DTC适用）进行分层：

-DTC（PTC/FTC）：年龄≤54岁者，无论T、N状态，M0为Ⅰ期，M1为Ⅱ期；年龄＞54岁者，T1-2N0M0为Ⅰ期，T3N0M0或任何TN1M0为Ⅱ期，T4a/b或M1为Ⅲ/Ⅳ期。

-MTC：与年龄无关，T1N0M0为Ⅰ期，T2N0M0为Ⅱ期，T3N0M0或T1-3N1aM0为Ⅲ期，T4a/b或N1b/M1为Ⅳ期。

-ATC：所有病例均归为Ⅳ期（ⅣA：肿瘤局限于甲状腺；ⅣB：侵犯周围组织；ⅣC：远处转移）。

三、治疗策略

治疗方案需根据病理类型、分期、患者年龄及基础状态制定，强调个体化多学科协作（MDT）。

（一）分化型甲状腺癌（DTC）

1.手术治疗：

-术式选择：全甲状腺切除或近全甲状腺切除适用于：肿瘤直径＞4cm、多灶性、腺外侵犯、淋巴结转移、远处转移、童年辐射史或家族性甲状腺癌史；腺叶+峡部切除适用于：肿瘤直径≤4cm、无腺外侵犯、无淋巴结/远处转移、单灶且无高危因素。

-淋巴结清扫：中央区淋巴