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胃潴留病历模板

患者XXX，性别男，年龄58岁，职业退休工人，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月12日14:30由家属搀扶步行入院。

一、主诉

反复上腹胀痛伴呕吐2周，加重3天。

二、现病史

患者2周前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，程度约3-4分（NRS评分），餐后1-2小时加重，平卧时自觉上腹部饱胀感明显，无放射痛。随后出现呕吐，呕吐物为当日及前1日进食的食物残渣，无咖啡样物质或胆汁，每次呕吐量约300-500ml，呕吐后腹胀稍缓解，无呕血、黑便。期间自行服用“多潘立酮片10mgtid”，症状无明显改善。3天前上述症状加重，上腹胀痛持续时间延长至4-5小时/次，呕吐频率增至3-4次/日，呕吐物可见酸腐味，伴反酸、烧心，无胸痛、呼吸困难。近1周食欲减退，仅能进少量流质饮食（如米汤、藕粉），每日进食量约200-300ml，睡眠受影响（夜间因腹胀觉醒2-3次），大便3日未行，小便量减少（约600-800ml/日），体重近2周下降约3kg。今日因症状持续不缓解，由家属陪同就诊，门诊查腹部立位平片提示“胃泡扩大，可见气液平，肠管内气体较少”，以“胃潴留”收入院。自发病以来，无发热、黄疸，无头痛、头晕，无关节痛、皮疹。

三、既往史

2018年诊断“2型糖尿病”，目前规律服用“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L（未规律监测）。2020年因“十二指肠球部溃疡”于外院行胃镜检查，经“奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林”治疗后症状缓解（具体疗程不详），未复查胃镜。否认高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认输血史。否认药物、食物过敏史。

四、个人史

生于本地，久居原籍，无疫区居住史。职业为退休工人，工作期间无粉尘、毒物接触史。平素饮食不规律，喜食腌制食品（如泡菜、酱菜），每日饮白酒约100ml（已饮酒30年），吸烟20支/日（已吸烟40年）。否认冶游史。

五、婚育史

25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。

六、家族史

父亲已故（死因“胃癌”），母亲78岁，患“2型糖尿病”；兄妹3人，其中1兄5年前诊断“胃溃疡”。否认其他家族性遗传病史。

七、体格检查

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，BMI22.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：视诊见上腹部稍膨隆，可见胃型及蠕动波；触诊：腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；叩诊：肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音3次/分，未闻及气过水声，上腹部可闻及振水音（阳性）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

2023年10月12日门诊：

-血常规：WBC7.8×10?/L，NEUT%68.2%，RBC3.8×1012/L，Hb105g/L（正常参考值130-175g/L），PLT210×10?/L。

-生化：ALT25U/L，AST28U/L，总蛋白62g/L（正常65-85g/L），白蛋白35g/L（正常35-55g/L），球蛋白27g/L，白球比1.3，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素4.2μmol/L，间接胆红素8.3μmol/L，空腹血糖8.9mmol/L，血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常96-108mmol/L），BUN7.2mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），Cr78μmol/L。

-腹部立位平片：胃泡明显扩大，胃内可见多个气液平，肠管内气体分布稀疏，未见膈下游离气体及阶梯状液平。

-急诊胃镜（2023年10月12日16:00）：进镜至食管下段未见异常，贲门开闭正常；胃腔扩大，内可见大量潴留物（约800ml），以食物残渣及黏液为主，予负压吸引清除后观察：胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角弧形，胃窦黏膜红白相间，以白为主，可见散在点状糜烂；幽门管变形，呈不规则狭窄