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急性上消化道出血诊疗指南以及出血护理

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆）或胃空肠吻合术后的空肠病变引起的急性出血，临床表现以呕血、黑便为主，常伴周围循环衰竭。其诊疗需遵循“快速评估、积极复苏、明确病因、针对性止血”的原则，护理需贯穿全程以改善预后。

一、临床表现与严重程度评估

典型症状：呕血多为棕褐色咖啡渣样，若出血量大、速度快可呈鲜红色或混有血块；黑便呈柏油样（黏稠、发亮），出血部位靠上或量大时可伴暗红色血便。伴随症状：头晕、心悸、乏力、冷汗，严重者出现意识模糊、四肢湿冷、少尿或无尿。

严重程度分级：

-轻度：失血量500ml（占血容量10%-15%），血压、心率正常，血红蛋白无显著下降，仅感头晕。

-中度：失血量500-1000ml（占血容量20%），收缩压90-100mmHg，心率100-120次/分，血红蛋白70-100g/L，伴心悸、口渴。

-重度：失血量1000ml（占血容量30%以上），收缩压90mmHg或较基础值下降30mmHg，心率120次/分，血红蛋白70g/L，出现意识改变、少尿（尿量0.5ml/kg/h）。

二、诊断流程

第一步：快速识别与评估

1.病史采集：重点询问出血诱因（如饮酒、非甾体抗炎药使用、肝硬化史）、出血频率（初次或反复）、呕血/黑便的量及颜色（判断出血速度）、既往病史（消化性溃疡、食管静脉曲张、胃癌）。

2.生命体征监测：持续心电监护，每15-30分钟记录血压、心率、血氧饱和度；监测尿量（留置导尿，目标尿量0.5ml/kg/h）。

3.实验室检查：急查血常规（注意出血早期血红蛋白可能无显著下降）、血型+交叉配血、凝血功能（PT/APTT）、肝肾功能（血尿素氮升高提示上消化道出血）、血氨（警惕肝性脑病）。

第二步：病因诊断

1.胃镜检查：确诊首选，应在出血后24-48小时内完成（急性出血期内镜阳性率90%）。检查前需纠正休克（收缩压≥90mmHg），必要时洗胃（冰盐水+去甲肾上腺素）清除胃内积血。

2.其他检查：

-胃镜禁忌或阴性时，可行胶囊内镜或双气囊小肠镜（排除空肠上段病变）；

-怀疑血管畸形或动脉瘤破裂，行CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）；

-X线钡餐造影仅用于胃镜禁忌或评估黏膜病变（如溃疡瘢痕）。

三、治疗原则

（一）一般处理

1.体位：平卧位，头偏向一侧防误吸；休克患者可抬高下肢15°-30°。

2.禁食与饮食：活动性出血（呕血或频繁黑便）需禁食；出血停止后24-48小时，无再出血迹象，可试进温凉流质（如米汤），逐步过渡至半流质（粥、面条）、软食（避免粗糙、刺激性食物）。

3.氧疗：血氧饱和度95%或休克时，予鼻导管或面罩吸氧（流量2-4L/min）。

（二）液体复苏

1.快速补液：首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），初始30分钟内输注500-1000ml，后根据血压、心率调整。晶体液与胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白）比例为3:1。

2.输血指征：收缩压90mmHg或较基础值下降30mmHg；心率120次/分；血红蛋白70g/L（慢性贫血可放宽至80g/L）；Hct25%。输血以输注浓缩红细胞为主，维持Hct30%，避免过度输血（诱发门脉高压出血）。

3.纠正凝血障碍：血小板50×10?/L或凝血功能异常（INR1.5）时，输注血小板或新鲜冰冻血浆。

（三）止血治疗

1.药物止血：

-质子泵抑制剂（PPI）：为消化性溃疡出血首选，首剂奥美拉唑80mg静脉推注，后8mg/h持续泵入（维持胃内pH6，促进血小板聚集）；或泮托拉唑40mgbid静滴。

-生长抑素及其类似物：用于食管胃底静脉曲张出血（EVB），奥曲肽首剂100μg静推，后25-50μg/h维持；生长抑素首剂250μg静推，后250μg/h维持（需持续72小时）。

-其他药物：凝血酶（口服或胃管注入，500-2000U/次，q2-4h）；去甲肾上腺素冰盐水（8mg+100ml冰盐水，胃管注入，q2-4h）。

2.内镜治疗：

-消化性溃疡出血：内镜下见活动性出血（喷射状/渗血）或可见血管残端，予注射止血（1:10000肾上腺素盐水，每点1-2ml，3-4点）、热凝止血（氩离子凝固术、电凝）或金属夹夹闭。

-食管胃底静脉曲张出血：急性出血期首选内镜下套扎术（EVL）或组织胶注射（胃底静脉曲张）；食管静脉曲张可联合硬化剂注射（聚桂醇5-10ml/点）。

3.介入治疗：内镜治疗失败或无法耐受内镜时，行DSA下超选择性动脉栓塞术（如胃左动脉、胃十二指肠动脉栓塞），适用于肿瘤、血管畸形或溃疡出