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心力衰竭门诊病历书写范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：68岁就诊日期：2024年3月15日就诊时段：上午主诉：活动后气短伴双下肢水肿3周，夜间阵发性呼吸困难2天。

现病史：患者3周前无明显诱因出现活动后气短，初始为爬2层楼梯时需中途休息，后逐渐加重至平地步行200米即感气促，伴乏力、食欲减退，未予重视。近1周出现双下肢对称性凹陷性水肿，以踝部为著，晨轻暮重，自行服用“氢氯噻嗪片25mgqd”（具体用药时间不详），尿量较前增加（约1500-2000ml/日），但水肿未完全消退。2天前无明显诱因出现夜间阵发性呼吸困难，平卧后约30分钟感胸闷、气促，需坐起后约10分钟缓解，未伴胸痛、咯血，无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心。今日为进一步诊治就诊。自起病以来，精神、睡眠差（夜间需高枕卧位），大便1次/日（成形），尿量约1200ml/日（近2日未规律服用利尿剂），体重近3周增加约3kg（具体未监测）。

既往史：高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压（自述偶测血压130-140/80-90mmHg）；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，未规律监测血糖（近3月未查）；否认冠心病、脑梗死病史；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，退休前为教师，无长期外地居住史；吸烟史30年（20支/日），已戒5年；偶饮白酒（约50ml/次，每月1-2次）；饮食偏咸（每日盐摄入约10g）；无粉尘、毒物接触史；已婚，育有1子1女，家庭关系和睦。

家族史：父亲已故（死因“脑出血”），母亲78岁（患“高血压”），姐姐59岁（患“2型糖尿病”），否认家族性心脏病、遗传性疾病史。

体格检查：

T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg（右上肢坐位）；身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2；神清，精神萎靡，高枕卧位；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；口唇轻度发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈静脉充盈（平卧位时锁骨上3cm），肝颈静脉回流征阳性；气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音（以左肺为著），未闻及干啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，范围约2.5cm2，无震颤；心界向左下扩大（叩诊：左锁骨中线距前正中线8cm，心左界于左锁骨中线外1cm，心右界于胸骨右缘第4肋间）；心率92次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及（质韧，边缘钝，无触痛），脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢膝以下凹陷性水肿（++），胫前指压痕约2秒恢复；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查（近1月内）：

2024年3月12日社区医院心电图：窦性心律，心率90次/分，左心室高电压（V5导联R波=3.5mV），ST-T改变（V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置）。

2024年3月13日外院心脏超声：左心房内径45mm（正常40mm），左心室内径60mm（正常男性55mm），左心室射血分数（LVEF）38%（正常50%）；室间隔厚度12mm（正常9-11mm），左心室后壁厚度12mm；二尖瓣反流（中度），主动脉瓣反流（轻度）；左心室整体收缩功能减低。

2024年3月14日本院急诊BNP：1850pg/ml（正常100pg/ml）；血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；肾功能：肌酐89μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L；NT-proBNP（本院）：5200pg/ml（正常300pg/ml）。

初步诊断：

1.慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）

射血分数降低性心力衰竭（HFrEF，LVEF38%）

高血压性心脏病（心脏扩大、二尖瓣关闭不全）

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

4.双侧胸腔积液（少量？需影像学确认）

鉴别诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：患者有长期吸烟史，需与COPD鉴别。但COPD多表现为活动后气短伴咳嗽、咳痰，呼气相延长，双肺以干啰音为主，心脏超声多无左心