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心律失常的诊断治疗指南

一、诊断流程与关键评估要点

（一）病史采集与症状分析

详细采集病史是诊断的基础，需重点关注以下内容：

1.发作特征：包括起始与终止方式（突发突止多见于室上速，逐渐变化多见于窦性心律失常）、发作频率（偶发/频发）、持续时间（数秒/数小时/持续存在）。

2.诱因与伴随症状：询问是否存在运动、情绪激动、饮酒、咖啡、药物（如β受体阻滞剂、抗抑郁药）等诱因；伴随症状需明确是否有胸痛（提示心肌缺血）、呼吸困难（心衰或左室功能不全）、头晕/黑朦/晕厥（血流动力学障碍）、乏力（心输出量下降）。

3.基础疾病与家族史：记录高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、先天性心脏病、甲状腺功能异常等病史；家族中是否有猝死、长QT综合征、Brugada综合征等遗传性心律失常病史。

（二）体格检查

1.心率与心律：触诊桡动脉或颈动脉，判断心率快慢（100次/分或60次/分）、节律是否规则（房颤表现为绝对不齐，室速可能略不规则）。

2.心音与杂音：房颤时第一心音强弱不等；房室分离（如室速）时可闻及“大炮音”（房室同时收缩导致第一心音增强）；器质性心脏病常伴心脏杂音（如二尖瓣反流的收缩期杂音）。

3.颈静脉搏动：房室交界区心动过速或室速时，可见颈静脉“大炮波”（因房室分离导致右房收缩与三尖瓣关闭同时发生）；房颤时颈静脉搏动不规则。

（三）辅助检查

1.心电图（ECG）：静息ECG是最基础的检查，需捕捉发作时图形以明确类型（如房颤的f波、室速的宽QRS波）；未发作时可行动态心电图（Holter，24-48小时）或事件记录仪（适用于偶发症状）。

2.长程监测：对症状极偶发（每月1次）者，可植入式循环记录仪（ILR），监测时间可达3年，提高无症状或隐匿性心律失常检出率。

3.电生理检查（EPS）：适用于复杂心律失常（如宽QRS心动过速鉴别、不明原因晕厥），可诱发并标测心律失常起源（如房室结折返性心动过速的慢径路），指导消融治疗。

4.影像学检查：经胸超声心动图（TTE）评估心脏结构（如左房大小、室壁运动）和功能（射血分数）；心脏MRI用于心肌病（如致心律失常性右室心肌病）或心肌纤维化的精准诊断。

5.实验室检查：检测血钾、血镁（电解质紊乱易诱发室性心律失常）、甲状腺功能（甲亢易致房颤）、心肌肌钙蛋白（排除急性心梗）、B型钠尿肽（BNP，评估心衰）。

二、常见心律失常分型与治疗策略

（一）窦性心律失常

1.窦性心动过速（窦速）：

-诊断：ECG显示窦性P波（II导联直立，aVR倒置），频率100次/分。

-治疗：优先纠正病因（如贫血补铁、甲亢抗甲状腺治疗、心衰利尿）；症状明显者可短期使用β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫?30-60mgtid），避免长期使用掩盖原发病。

2.窦性心动过缓（窦缓）：

-诊断：窦性P波，频率60次/分，常伴窦性心律不齐（PP间期差异0.12秒）。

-治疗：无症状者无需干预；有症状（如头晕、乏力）且排除药物（如β受体阻滞剂）或可逆因素（如低温）后，考虑永久心脏起搏器（DDD或AAI型）。

（二）房性心律失常

1.房性早搏（房早）：

-诊断：ECG可见提前出现的异位P’波，形态与窦性P波不同，其后多伴不完全代偿间歇。

-治疗：无症状者观察；症状明显（心悸）或频发（10次/小时）时，首选β受体阻滞剂（如比索洛尔2.5-5mgqd）；无效可换用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米40-80mgtid）；避免使用I类抗心律失常药（如普罗帕酮），尤其合并器质性心脏病者。

2.心房扑动（房扑）：

-诊断：典型房扑ECG呈“锯齿波”（F波，II、III、aVF导联负向，频率250-350次/分），常呈2:1下传（心室率150次/分左右）；非典型房扑F波形态不规则，频率340-430次/分。

-治疗：

-急性发作：血流动力学不稳定（如低血压、胸痛）首选同步电复律（50-100J）；稳定者可静脉注射伊布利特（1mg，10分钟推注，必要时重复1次）转复，或用β受体阻滞剂（如艾司洛尔0.5mg/kg负荷，0.05-0.2mg/kg/min维持）控制心室率（目标静息80次/分，活动110次/分）。

-长期管理：复发者建议导管消融（典型房扑消融成功率95%）；无法消融者需抗凝（CHA2DS2-VASc评分≥2男性/≥3女性用口服抗凝药，如达比加群110mgbid或利伐沙班15mgqd）。

3.心房颤动（房颤）：

-分型：首诊房颤（首次发现