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医院安全责任书

为全面落实医院安全主体责任，强化各部门、各岗位安全管理职责，有效防范医疗安全、消防安全、设备安全、信息安全等各类事故发生，切实保障患者、员工及公众的生命财产安全，依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构消防安全管理九项规定》《医院感染管理办法》《个人信息保护法》等法律法规，结合医院实际管理要求，特制定本安全责任书，明确以下责任内容：

一、责任主体

甲方：XX医院（法定代表人：XXX）

乙方：XX科室（部门）（负责人：XXX）

本责任书由甲方法定代表人或其授权代表与乙方负责人签订，乙方为医院安全管理直接责任部门，需全面落实本部门安全管理主体责任；乙方负责人为部门安全第一责任人，对部门安全工作负总责；部门内各岗位人员为直接责任人，需严格履行岗位安全职责。

二、安全管理目标

（一）医疗安全目标：全年医疗事故发生率≤0.1‰（按门诊+住院总诊疗人次计算）；医疗纠纷投诉处理及时率100%，重大医疗纠纷（造成患者死亡或重度残疾）年发生率≤0.02‰；核心制度执行合格率100%（包括三级查房、病例讨论、会诊、手术安全核查、危急值报告等制度）；病历书写甲级率≥98%，无丙级病历；临床用血规范率100%，输血反应报告率100%。

（二）护理安全目标：护理差错（包括给药错误、标本采集错误、身份识别错误等）年发生率≤0.05%（按护理操作总次数计算）；分级护理落实合格率100%；急救物品、药品完好率100%（完好标准：功能正常、数量充足、标识清晰、无过期）；压疮（非难免性）发生率为0；护理文书书写合格率≥98%。

（三）药事安全目标：药品不良反应（ADR）报告率100%（每百张出院病历ADR报告≥3份）；麻精药品等特殊管理药品账物相符率100%，无流失事件；药品效期管理达标率100%（近效期药品＜3个月预警率100%，无过期药品发放）；静脉用药调配（PIVAS）差错率≤0.01%。

（四）设备安全目标：医疗设备故障停机时间≤2小时/月（急救类设备如除颤仪、呼吸机故障停机时间≤0.5小时/月）；特种设备（压力容器、医用电梯等）定期检验合格率100%；设备操作培训覆盖率100%（新设备使用前培训、年度复训）；设备维修记录完整率100%（记录保存≥5年）。

（五）消防安全目标：全年无火灾事故；消防设施（灭火器、烟感报警器、应急照明、疏散指示标志等）完好率100%；消防控制室24小时双人值班制度落实率100%；全员消防知识培训覆盖率100%（每半年1次），消防演练参与率≥95%（每季度1次，覆盖所有科室）；疏散通道、安全出口畅通率100%（无堵塞、上锁现象）。

（六）医院感染控制目标：医院感染发生率≤8%（其中一类切口手术部位感染率≤0.5%）；多重耐药菌感染防控措施落实率100%；手卫生依从率≥95%（医护人员），手卫生正确率≥98%；消毒供应中心（CSSD）器械灭菌合格率100%；医疗废物分类收集正确率100%，医疗废物暂存点管理规范率100%（无混放、无超量存放、无渗漏）。

（七）后勤保障安全目标：水电供应中断时间≤4小时/年（突发故障30分钟内启动应急保障）；电梯困人救援时间≤30分钟/次；食堂食品卫生安全事故发生率为0（无食物中毒事件）；生活饮用水检测合格率100%（每季度检测1次）；污水处理排放达标率100%（符合《医疗机构水污染物排放标准》）。

（八）信息安全目标：患者信息泄露事件发生率为0；信息系统安全事件（如黑客攻击、数据篡改）年发生率≤1次；核心业务系统数据备份率100%（每日自动备份+每周异地备份）；信息系统用户权限管理规范率100%（最小授权原则，定期核查）；全员信息安全培训覆盖率100%（每年2次）。

（九）公共安全目标：院内治安事件（盗窃、斗殴等）年发生率≤0.05‰（按日均人流量计算）；重点区域（收费处、药房、急诊）监控覆盖率100%，监控录像保存时间≥30天；患者及家属矛盾纠纷调解成功率≥90%（由医院投诉管理部门认定）。

三、具体安全管理职责

（一）医疗安全管理职责（适用于临床、医技科室）

1.严格执行医疗核心制度：落实三级查房制度（主任医师每周≥2次、副主任医师每周≥3次、住院医师每日≥2次），查房记录需体现病情分析、诊疗方案调整及患者沟通内容；疑难病例讨论每周≥1次（涉及多学科病例需邀请相关科室参与），讨论记录需经上级医师审核签字；会诊制度中，普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达，会诊意见需详细记录并及时反馈；手术安全核查执行“三方核对”（手术医师、麻醉医师、巡回护士），核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、术中所需特殊物品等，核查记录纳入病历；危急值报告执行“接获-确认-处理-