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医院医疗安全责任书

为全面贯彻落实国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及规范性文件要求，进一步强化医疗安全主体责任，规范诊疗行为，防范医疗风险，保障患者安全，明确医院各科室及医务人员在医疗安全管理中的责任义务，特制定本责任书。本责任书适用于医院全体临床、医技科室及在岗执业医务人员（含规培生、进修生、实习人员带教管理责任）。

一、责任主体与适用范围

甲方：XX医院（法定代表人：XXX）

乙方：XX科室（负责人：XXX）/XX岗位医务人员（姓名：XXX，执业证书编号：XXXXXXXX）

本责任书自签订之日起生效，有效期至20XX年XX月XX日。责任期内，乙方岗位调整的，由新任职人员承接原岗位责任；科室合并或拆分的，由调整后的科室负责人承担相应责任。

二、医疗质量安全核心责任

（一）严格执行医疗质量安全核心制度

1.三级查房制度：乙方须严格落实主任医师（或副主任医师）每周≥2次、主治医师每日≥1次、住院医师早晚各1次的查房要求。查房内容须涵盖患者病情评估、诊疗方案调整、病历书写质量、护理措施落实等，重点关注急危重症、疑难病例、围手术期患者及高风险人群。主任医师查房记录须于24小时内完成，主治医师查房记录须在当日完成，住院医师查房记录须实时记录。

2.会诊制度：普通会诊须在48小时内完成，急会诊10分钟内到达现场。会诊医师须具备与会诊病情相应的资质，会诊记录须包含病史复核、查体结果、诊断意见及具体处理建议，严禁“只签字不查病人”。多学科会诊（MDT）由主诊科室提前24小时提交申请，明确会诊目的及需参与科室，相关科室须指派具有主治医师及以上职称人员参加，会诊后24小时内形成书面共识并纳入诊疗计划。

3.病例讨论制度：新入院急危重症患者24小时内、疑难病例确诊前、手术前48小时（重大手术提前72小时）、术后出现严重并发症或死亡病例48小时内，须组织病例讨论。讨论须由科室负责人或具有副主任医师及以上职称人员主持，记录内容须包含讨论时间、参与人员、病情汇报、发言要点及结论意见，主持人须签署明确意见。死亡病例讨论须在患者死亡后1周内完成，特殊病例（涉及纠纷、意外死亡）须在48小时内讨论，讨论记录经科主任审核后存档。

4.手术安全核查制度：严格执行“三方核查”（手术医师、麻醉医师、巡回护士），核查节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。核查内容包括患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术部位（双侧、多重结构、易混淆部位标记）、手术方式、麻醉风险评估、手术物品准备（器械、敷料、植入物）、患者过敏史及特殊体位防护措施。核查表须由三方共同签字确认，未完成核查不得开始手术或关闭体腔。

（二）规范诊疗行为与患者安全管理

1.患者身份识别：所有诊疗活动中须同时使用“姓名+住院号”（门诊患者“姓名+身份证号/就诊卡号”）进行身份核对，至少两种有效识别方式（禁止仅以房间号或床号作为识别依据）。对意识不清、语言障碍、无名氏患者，须使用腕带标识（包含姓名、性别、年龄、诊断、过敏史）并双人核对。

2.高风险操作管理：进行有创检查、手术、输血、化疗、中心静脉置管等风险操作前，须向患者或其法定代理人充分告知操作目的、风险、替代方案及预后，签署书面知情同意书（紧急情况下无法取得同意的，须按《医疗机构管理条例》规定履行报告程序并记录）。操作过程中须全程监测生命体征，备齐急救药品及设备，操作后严密观察至少30分钟（特殊操作按规范延长观察时间）。

3.危急值管理：检验、检查科室发现危急值（如血钾＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L、CT提示大面积脑出血等）须立即电话通知临床科室，同时发送书面报告。接收人员须复述确认并记录通知时间、通知人姓名；临床科室须在10分钟内启动处理流程（如调整治疗方案、急会诊、转重症监护室等），并在30分钟内将处理结果反馈至报告科室。危急值处理全程须在病历中详细记录，未及时处理导致不良后果的，追究相关人员责任。

（三）病历书写与管理责任

1.病历书写规范：门（急）诊病历须在接诊后即时完成，住院病历须在患者入院后24小时内完成（首次病程记录8小时内完成）。病历内容须客观、真实、准确、及时、完整，使用规范医学术语，严禁刮擦、涂改（确需修改时须划双线并签署姓名及修改时间）。手术记录由术者在术后24小时内完成（特殊情况下由第一助手书写，术者审核签字），抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间。

2.病历归档与保管：出院病历须在患者出院后3个工作日内完成归档（死亡病历7个工作日内归档），归档前须经科室质控医师审核（重点核查完整性、逻辑性、诊断一致性）。住院病历保存不少于30年，门（急