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血涂片涂抹细胞增多的临床思考与诊疗启示

血涂片检查是血常规后续诊断的核心环节，其中“涂抹细胞（SmearCell，又称篮状细胞）增多”并非特异性表现，却可能提示造血系统异常、标本处理问题或临床干预需求。本文从涂抹细胞的形成机制出发，梳理常见诱因、鉴别诊断流程及临床应对策略，为精准诊疗提供参考。

一、基础认知：涂抹细胞的本质与形成机制

（一）定义与形态特征

涂抹细胞是血细胞在涂片制备过程中，因细胞结构脆弱、受力破裂，导致胞质扩散、细胞核变形的“破碎细胞”，显微镜下表现为：

胞体无完整轮廓，胞质呈不规则絮状或网状；

细胞核染色质疏松、边缘模糊，呈“篮筐样”或“网状”（故又称篮状细胞）；

常见于淋巴细胞（尤其脆弱型淋巴细胞），也可见于单核细胞、粒细胞等。

（二）形成的核心诱因

细胞自身特性：细胞骨架结构异常（如淋巴细胞核质比增高、胞质黏滞度降低），导致抵抗外力能力弱，涂片时易破裂（如慢性淋巴细胞白血病（CLL）中的成熟淋巴细胞）；

标本处理因素：采血后放置时间过长（＞2小时）、抗凝剂比例不当（如EDTA抗凝剂不足）、涂片时推片力度过大或角度过陡，均可能导致细胞机械性破碎；

技术操作差异：实验室人员涂片技术不规范，未控制好“推片速度-角度-血量”的平衡（标准涂片要求推片角度30°~45°，速度均匀）。

二、临床诱因分析：从“非疾病因素”到“疾病信号”

涂抹细胞增多需首先排除标本与技术因素，再聚焦造血系统疾病，二者的鉴别是临床判断的关键。

（一）非疾病因素：可通过质量控制规避

标本采集与处理问题

采血困难：反复穿刺导致组织液混入血液，稀释细胞且破坏细胞完整性；

抗凝不当：EDTA-K2抗凝剂浓度过高（＞1.8mg/ml血液），导致细胞脱水、破裂；

延迟制片：血液标本室温放置超过2小时，淋巴细胞等对环境敏感的细胞易发生肿胀、破裂。

实验室技术问题

推片操作：推片角度＞45°或速度过快，细胞受挤压力度过大；

染色前处理：涂片未充分干燥即进行瑞氏染色，细胞吸水膨胀破裂。

（二）疾病因素：造血系统异常的重要提示

涂抹细胞增多最常见于淋巴增殖性疾病，也可见于其他造血系统疾病或免疫异常状态，具体如下：

疾病类型

涂抹细胞特征

伴随实验室指标

慢性淋巴细胞白血病（CLL）

涂抹细胞显著增多（常占淋巴细胞比例＞30%），是CLL的典型外周血特征之一

白细胞总数升高（多为（10~100）×10?/L），淋巴细胞比例＞50%，免疫表型CD5?CD19?CD23?

套细胞淋巴瘤（MCL）

涂抹细胞中等增多，细胞多为幼稚淋巴细胞，核仁可见

白细胞计数轻中度升高，淋巴细胞比例＞40%，免疫表型CD5?CD19?CD23?CyclinD1?

急性淋巴细胞白血病（ALL）

涂抹细胞增多，多为原始/幼稚淋巴细胞破碎，胞质中可见空泡

白细胞计数显著升高（可＞100×10?/L），原始/幼稚淋巴细胞比例＞20%

自身免疫性疾病（如SLE）

涂抹细胞轻度增多，多为活化淋巴细胞破碎

白细胞计数降低，抗核抗体（ANA）阳性，补体C3/C4降低

骨髓增生异常综合征（MDS）

涂抹细胞轻度增多，伴随粒细胞发育异常（如假性Pelger-Huet畸形）

全血细胞减少，骨髓原始细胞比例＜20%，染色体异常（如del(5q)）

三、鉴别诊断思路：从“涂片评估”到“多维度验证”

临床发现涂抹细胞增多时，需遵循“先排除技术因素，再明确疾病性质”的流程，避免误诊或漏诊。

（一）第一步：评估标本与涂片质量（排除非疾病因素）

标本质量核查：

查看采血时间与制片时间间隔，若＞2小时需重新采血；

观察抗凝管内血液是否有凝块，若存在凝块提示抗凝不充分，需重新采集。

涂片质量评估：

低倍镜下观察涂片是否均匀（标准涂片应“头-体-尾”清晰，细胞分布均匀）；

高倍镜下观察其他细胞（如红细胞、粒细胞）是否存在破碎，若全细胞类型均有破碎，多为技术因素；若仅淋巴细胞破碎，需警惕疾病因素。

（二）第二步：结合血常规与临床信息缩小范围

血常规指标联动分析：

若白细胞总数正常、淋巴细胞比例正常，且无临床症状，多为技术因素；

若白细胞总数升高、淋巴细胞比例＞50%，伴随乏力、淋巴结肿大，需优先考虑CLL/MCL；

若全血细胞减少，伴随贫血、出血，需排查MDS或自身免疫性疾病。

临床信息采集：

病史：询问是否有反复感染、体重下降、皮肤瘀斑等症状；

用药史：是否长期使用免疫抑制剂（如糖皮质激素），可能导致淋巴细胞活化、易破碎；

体征：触诊是否有浅表淋巴结肿大、脾肿大（提示淋巴增殖性疾病）。

（三）第三步：进一步检查明确诊断

骨髓穿刺+活检：若怀疑造血系统疾病，需通过骨髓检查明确细胞形态、比例及骨髓增生程度（如CL