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现代化三级甲等医院护理文件书写制度

一、总则

第一条为规范护理文件书写与管理，确保护理记录客观、真实、准确、完整，为患者诊疗、护理质量评估、医疗纠纷处理提供可靠依据，结合本院护理工作特点（多科室协作、危重患者集中、诊疗流程复杂）及三级甲等医院评审标准，依据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《XX市护理文书书写规范》，制定本制度。

第二条本制度所称“护理文件”，包括护理记录单（体温单、医嘱单、护理记录单、危重患者护理记录单）、护理评估单（入院评估单、压疮风险评估单、疼痛评估单）、护理计划单、出院指导单等，覆盖患者从入院到出院的全周期护理记录，所有护理人员均需严格遵守书写规范。

第三条护理文件书写遵循“客观真实、及时准确、完整规范、清晰可辨”原则，禁止虚构、篡改、隐瞒护理记录，确保每一份文件都能追溯护理行为、反映患者病情变化，为多学科协作与医疗质量改进提供支撑。

二、护理文件书写核心规范

（一）基础书写要求

1.内容与格式规范

客观真实：记录内容需基于患者实际病情与护理行为，避免主观判断（如“患者诉头痛”而非“患者头痛严重”），涉及数据（如体温、血压、输液量）需精确记录，禁止估算或编造；

及时准确：①常规护理记录（如体温单、基础护理）需在操作完成后30分钟内书写；②病情变化记录（如患者突发胸痛、血压下降）需立即记录，时间精确到分钟（如“14:25患者突发胸闷，测血压85/55mmHg，立即报告医生”）；③医嘱执行记录需注明“执行时间、执行者姓名”，确保“医嘱-执行-记录”闭环；

完整规范：①按《XX市护理文书书写规范》固定格式书写，项目填写完整（如患者基本信息、护理级别、诊断），无空项、漏项；②使用中文和医学术语（如“静脉输液”而非“打针”，“压疮”而非“褥疮”），规范使用汉字（避免错别字、异体字），数字采用阿拉伯数字（如“38.5℃”而非“三十八度五”）。

2.书写工具与修改规范

工具要求：①纸质护理文件使用蓝黑墨水笔书写（医嘱单、体温单等指定用红色墨水笔的项目除外），颜色均匀、字迹清晰，禁止使用铅笔、圆珠笔、彩色笔；②电子护理文件需使用医院统一电子病历系统录入，字体为宋体、小四字号，行间距1.5倍，确保打印后清晰可辨；

修改规范：①书写过程中出现错字时，用双线画在错字上（如“体温38.5℃”误写为“体温37.5℃”，修改为“体温38.5℃”），在错字上方填写正确内容，注明修改时间与修改人姓名，禁止采用刮、粘、涂、撕页等方法掩盖或去除原字迹；②电子护理文件修改后，系统自动保留修改痕迹（显示“修改前内容、修改后内容、修改时间、修改人”），禁止删除原始记录或覆盖修改痕迹。

（二）分级护理与抢救记录规范

1.分级护理记录

记录频次：①特级护理患者：每1小时记录1次病情变化、生命体征、护理措施（如“10:00患者心率110次/分，呼吸22次/分，遵医嘱给予吸氧3L/min”），病情不稳定时随时记录；②一级护理患者：每2小时记录1次，病情变化时增加记录频次；③二级护理患者：每4小时记录1次；④三级护理患者：每日记录1次（如病情稳定，可记录“患者神志清，饮食睡眠可，遵医嘱服药”）；

记录重点：①危重患者（特级、一级护理）需详细记录“病情变化、治疗执行、护理措施、患者反应”（如“患者出现呼吸困难，立即给予半坐卧位，通知医生，遵医嘱给予氨茶碱0.25g静脉推注，10分钟后呼吸困难缓解”）；②普通患者需记录“基础护理落实情况、病情观察结果、医嘱执行情况”（如“协助患者翻身，皮肤完整无压红；遵医嘱发放口服药，患者已服用”）。

2.抢救记录规范

即时记录要求：抢救过程中，由专人（记录护士）实时记录“抢救时间、抢救措施、用药情况、生命体征变化”，时间精确到秒（如“15:03:20患者心跳骤停，立即行心肺复苏；15:03:50给予肾上腺素1mg静脉推注”），记录内容需与抢救同步，避免遗漏关键环节；

补记要求：因抢救危急患者未能及时书写记录的，抢救结束后6小时内完成补记，补记内容需与抢救实际情况一致，在记录首页注明“抢救补记”“抢救完成时间（如15:30）”“补记时间（如16:45）”，补记人签名，禁止补记时编造或修改抢救过程；

附件要求：抢救记录需附“抢救用药清单（含药品名称、剂量、给药途径、执行时间）”“生命体征监测表”，必要时附抢救设备操作记录（如除颤仪使用记录、呼吸机参数调整记录），确保抢救过程可追溯。

三、书写人员资质与审核流程

（一）书写人员资质与责任

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