结核病健康管理服务规范.pptVIP

基本公共卫生服务项目

结核病患者健康管理服务规范;乡（镇）级：

对每例涂阳肺结核患者全程至少访视4次，其中强化期2次。同步对村卫生室和村医生进行督导。;重要内容;一种服务对象;两项工作职责;鉴别诊断（症状）;双向转诊单（通用版）;几点补充（筛查及推介转诊）

有条件的小区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者

目前国家《指南》规划的转诊单（三联）仍然有效

继续协助追踪肺结核患者或疑似患者;两项工作职责;第一次入户随访;患者居住环境评估;督导员的选择原则

原则上应由医务人员进行督导。

耐多药患者必须由医务人员进行督导。

假如患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭组员督导或者志愿者督导

家庭组员督导管理人员条件：

年龄在15岁以上。

具有小学及以上文化程度。

通过医生培训后，可以履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。

志愿者督导管理人员条件：

年龄在18岁以上。

具有初中及以上文化程度。

通过医生培训后，可以履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。;肺结核患者第一次入户随访登记表;肺结核患者第一次入户随访登记表（续）;督导服药

医务人员督导：

患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药；

服药后，医生按规定在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药状况

家庭组员督导：

患者每次服药要在家眷的面视下进行

服药后，家眷按规定在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药状况;随访管理/评估

随访频次

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估成果

对于由家庭组员督导的患者，要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次

管理/评估内容

与否存在危急状况，如有则紧急转诊。

对无需紧急转诊的，理解患者服药状况，治疗过程中的症状等;随访管理/评估

分类干预

对于可以准时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药。

患者未按医嘱服药，要查明原因。

若是不良反应引起的，则转诊；

若其他原因，则要对患者强化健康教育。

若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构汇报。

对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

提醒并督促患者准时到定点医疗机构进行复诊;随访管理流程;结案评估

（当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估）

记录患者停止治疗的时间及原因；

对其全程服药管理状况进行评估；

搜集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”；

将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估；

2周内进行电话随访，看与否前去就诊及确诊成果。;肺结核患者随访服务登记表;肺结核患者随访服务登记表（续）;几点补充（治疗管理）

原则上，不容许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家眷督导患者的频次。

对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访成果上报上级专业机构。

管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构汇报。;两个考核指标;两个考核指标;两个考核指标;两个考核指标;两个考核指标;第三轮督导发现问题;第三轮督导发现问题;第三轮督导发现问题;第三轮督导发现问题;第三轮督导发现问题;第三轮督导发现问题;谢谢!