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临床药师药学查房记录模板（标准版）

一、查房基本信息

项目

内容填写

查房日期

年月日时分

查房科室/病区

（如：心血管内科一病区/呼吸与危重症医学科）

查房药师

姓名（职称：如主管药师/副主任药师）

协同医护人员

（如：张XX主治医师、李XX护士）

患者基本信息

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：年月日

主要诊断

1.（首要诊断，如：2型糖尿病合并酮症酸中毒）2.（次要诊断，如：高血压3级很高危）3.（合并症，如：慢性肾功能不全CKD3期）

查房类型

□首次药学查房□随访药学查房□出院前药学指导查房

二、患者当前用药清单（按“治疗类别”分类记录）

治疗类别

药品名称

规格

用法用量

给药途径

开始用药时间

用药目的

（对应诊断）

降糖药物

胰岛素注射液（短效）

300U/3ml

早8U、午6U、晚6U，餐前30分钟

皮下注射

入院第1天

控制血糖（2型糖尿病）

二甲双胍缓释片

0.5g/片

1.0g，每日2次，早晚餐后

口服

入院第3天

辅助降糖（2型糖尿病）

降压药物

硝苯地平控释片

30mg/片

30mg，每日1次，早餐后

口服

入院第1天

控制血压（高血压3级）

护肾药物

缬沙坦胶囊

80mg/粒

40mg，每日1次，晚餐后

口服

入院第2天

减少尿蛋白（慢性肾功能不全）

对症治疗药物

乳果糖口服溶液

10ml/支

10ml，每日3次，餐后

口服

入院第4天

缓解便秘（药物相关性便秘）

其他（如营养支持）

复方氨基酸注射液

250ml/瓶

250ml，每日1次，静脉滴注

静脉滴注

入院第2天

补充营养（进食差）

三、药学评估（核心模块，含“疗效、安全性、依从性”三维度）

1.疗效评估（结合临床指标与患者症状）

血糖控制：入院时空腹血糖13.5mmol/L，当前（查房当日）空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，血糖较入院时显著下降，胰岛素联合二甲双胍方案有效；但近2日晚餐后血糖波动较大（10.5-12.0mmol/L），需关注晚餐前胰岛素剂量是否需调整。

血压控制：入院时血压180/105mmHg，当前血压145/85mmHg，硝苯地平控释片联合缬沙坦方案使血压降至目标范围（150/90mmHg，因患者合并肾功能不全，适当放宽目标），但仍未达理想值（130/80mmHg），需评估是否需优化降压方案。

其他症状：患者入院时伴明显口渴、多尿症状，当前症状基本缓解；便秘症状较前改善（入院时3天未排便，当前每日1次），乳果糖疗效确切。

2.安全性评估（重点关注药物不良反应与相互作用）

药物不良反应（ADR）监测：

患者诉口服二甲双胍后偶有轻微腹胀，无恶心、腹泻，考虑为药物常见胃肠道反应，程度较轻，可耐受，暂不调整剂量，建议餐后立即服药以减轻不适。

胰岛素注射部位（腹部）未出现红肿、硬结，血糖波动排除注射部位问题；血压监测未发现硝苯地平相关的头痛、面部潮红等不良反应。

药物相互作用评估：

二甲双胍与硝苯地平无明确药代动力学相互作用，联合使用安全。

缬沙坦与胰岛素合用可能存在轻微协同降血糖作用，需警惕低血糖风险，已告知患者及护士监测餐后血糖，避免空腹运动。

肝肾功能影响：

入院时血肌酐158μmol/L，当前145μmol/L，肾功能指标略有改善，缬沙坦护肾作用初步显现；二甲双胍剂量（1.0gbid）未超过肾功能不全患者推荐剂量（eGFR30-60ml/min时每日最大剂量2.0g），用药安全。

3.依从性评估（结合患者认知与用药行为）

用药认知：患者知晓胰岛素需冷藏保存（出院后），但对“二甲双胍缓释片需整片吞服”认知不足，曾出现掰开服用情况，需强化用药方式指导。

用药行为：胰岛素注射时间基本规律（餐前30分钟），但偶尔漏服早餐后二甲双胍（近2天漏服1次），原因是“忘记餐后服药”，需建议使用手机闹钟提醒。

社会支持：患者家属可协助监测血糖，但对“低血糖应急处理”（如随身携带糖果）了解不足，需同步对家属进行培训。

四、药学干预与建议（分“立即执行、短期调整、长期规划”）

干预类型

具体建议

接受情况

（医护/患者反馈）

后续跟踪要点

立即执行建议

1.晚餐前胰岛素剂量从6U调整为7U，监测调整后3天晚餐后血糖，目标控制在7.0-10.0mmol/L；2.指导患者及家属：二甲双胍缓释片整片吞服，不可掰开/咀嚼；设置手机闹钟提醒餐后服药

主治医师同意调整胰岛素剂量；患者及家属表示理解，承诺按指导执行

次日查房查看晚餐后血糖