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肾病综合征分级诊疗规范指南

一、总则

（一）制定依据

本指南依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《肾病综合征临床诊疗指南（2024版）》及县域慢性肾脏病分级诊疗技术方案等政策规范，结合肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）的临床特点与我国医疗体系实际制定，旨在构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，提升诊疗同质化水平。

（二）适用范围

本指南适用于各级医疗机构（村卫生室、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、县级医院、三级医院）的临床医师，明确不同层级医疗机构在肾病综合征筛查、诊断、治疗、随访等环节的功能定位与服务流程。

（三）疾病定义与核心特征

肾病综合征是一组以大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞3.5g/1.73m2或尿蛋白/肌酐比值＞200mg/mg）、低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为核心特征的临床综合征。按病因分为原发性（病因未明，与免疫异常相关）和继发性（由糖尿病、狼疮、肿瘤等明确疾病引发）；按病理类型可分为轻度（微小病变型、轻微病变型）、中度（局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病）、重度（膜增殖性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎）三个等级。

二、分级诊疗组织架构与功能定位

（一）一级医疗机构（村卫生室/社区卫生服务站）

1.核心功能

初步筛查：作为肾病综合征早期识别的“前哨”，针对高血压、糖尿病、肥胖、肾脏病家族史等高危人群，通过尿常规试纸检测、血压测量等简易手段开展初步筛查。

随访管理：承接上级医院下转的病情稳定患者，负责定期随访（每月1次），记录症状变化、用药依从性及基础指标（血压、尿量）。

健康宣教：指导患者建立低盐低脂饮食、规律作息等生活方式，普及水肿、尿泡沫增多等早期症状识别知识。

2.人员与设备要求

配备1名经培训的全科医师，掌握尿常规初筛、血压测量操作；

必备设备：尿常规试纸、电子血压计、随访登记本。

（二）二级医疗机构（乡镇卫生院/社区卫生服务中心）

1.核心功能

早期诊断辅助：开展尿常规、肾功能（血肌酐、尿素氮）、血脂等基础检查，结合症状初步判断疑似病例；

基础治疗执行：按照上级医院制定的方案，实施利尿剂降压、消肿等对症治疗，监测药物不良反应（如利尿剂导致的电解质紊乱）；

双向转诊衔接：向上转诊疑似或病情加重患者，向下承接稳定期患者随访，每季度汇总辖区患者管理数据。

2.人员与设备要求

配备1名肾内科方向培训医师，能解读尿常规、肾功能报告；

必备设备：尿常规分析仪、生化分析仪（可开展白蛋白、肌酐检测）、泌尿系统超声仪（有条件机构）。

（三）三级医疗机构（县级医院）

1.核心功能

确诊与分型：完成肾病综合征的临床诊断（符合“三高一低”标准），通过免疫学检查、影像学检查鉴别原发性与继发性类型，具备条件的可开展肾穿刺活检明确病理分级；

规范治疗实施：制定个体化方案，包括糖皮质激素（适用于轻度病变）、细胞毒药物（适用于中度病变）、免疫抑制剂（适用于难治性病例）等药物治疗，处理感染、血栓等常见并发症；

基层技术支撑：对乡镇卫生院开展技术培训（每半年1次），指导转诊标准执行与随访规范。

2.人员与设备要求

配备2名以上肾内科专科医师，其中1名具备中级以上职称；

必备设备：全自动生化分析仪、尿蛋白定量检测仪、凝血功能检测仪、超声诊断仪。

（四）四级医疗机构（三级医院）

1.核心功能

疑难重症救治：处理县级医院转诊的危重病例（如急性肾损伤、肺栓塞等并发症），开展复杂肾穿刺活检与病理诊断；

难治性病例处理：针对激素抵抗、反复复发的患者，制定靶向治疗、免疫吸附等高级治疗方案；

分级诊疗指导：制定区域肾病综合征分级诊疗路径，定期对下级医院进行质量评估。

2.人员与设备要求

具备独立肾内科病区，配备3名以上主任医师，其中1名专攻肾病病理诊断；

必备设备：肾穿刺活检系统、血液净化设备、病理切片分析仪。

三、分级诊疗服务流程与转诊标准

（一）正向转诊流程（基层→上级医院）

1.一级→二级转诊标准（村卫生室→乡镇卫生院）

出现以下任一情况需在24小时内转诊：

尿常规试纸检测持续阳性（尿蛋白≥2+）或伴尿沉渣异常；

患者出现眼睑/下肢水肿、尿量减少（每日＜1000ml）等症状；

高血压、糖尿病患者出现不明原因的乏力、体重增加。

2.二级→三级转诊标准（乡镇卫生院→县级医院）

符合以下任一条件立即转诊：

尿常规提示大量蛋白尿（≥3+），血白蛋白＜30g/L或血肌酐＞133μmol/L；

随访中出现水肿加重、血压控制不佳（收缩压≥160mmHg）；

出现感染（发热、咳嗽）、血栓（下肢肿胀疼痛）等疑似并发症。

3.三级→四级转诊标准（县级医院→三级医院）

出现以下情况48小时内完成