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肾内科护理疑难病例讨论

患者为56岁男性，因“反复水肿伴蛋白尿3年，加重1个月”入院。患者3年前无明显诱因出现双下肢水肿，于当地医院检查发现蛋白尿（+++），血压150/90mmHg，诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予ACEI类药物降压及对症治疗，症状有所缓解，但蛋白尿一直持续存在。近1个月来，水肿加重，蔓延至全身，伴乏力、纳差，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，慢性病容，全身重度凹陷性水肿，睑结膜苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，移动性浊音阳性，肝脾肋下未触及。双下肢重度水肿。

实验室检查：血常规示血红蛋白80g/L，白细胞7.5×10?/L，血小板180×10?/L；尿常规示蛋白（++++），潜血（+）；24小时尿蛋白定量6.5g；肾功能示血肌酐220μmol/L，尿素氮12mmol/L；血浆白蛋白18g/L；血脂示胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯4.0mmol/L；免疫球蛋白IgG降低，补体C3、C4正常；抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗体均阴性；乙肝、丙肝标志物阴性。

肾脏超声提示双肾大小正常，实质回声增强。肾穿刺活检病理结果显示：光镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，钉突形成，免疫荧光示IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积，电镜下可见上皮下电子致密物沉积。诊断为膜性肾病。

目前患者存在的护理问题如下：

1.体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。

观察水肿的部位、程度、范围及消长情况，准确记录24小时出入量，每天测量体重和腹围。目前患者全身重度水肿，每日入量应严格控制在前一日尿量加500ml左右。

指导患者卧床休息，抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。协助患者经常更换体位，防止皮肤破损和压疮的发生。

遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效及不良反应，如有无电解质紊乱等。

2.营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿致蛋白丢失、食欲减退有关。

评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划。给予优质高蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类等，但当血肌酐升高时，应根据内生肌酐清除率适当减少蛋白的摄入量。同时，控制盐的摄入，每日不超过3g，以减轻水肿。

增加食物的色、香、味，提供良好的就餐环境，鼓励患者少食多餐，以增加食欲。

定期监测血浆白蛋白、血红蛋白等指标，了解患者的营养改善情况。

3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、应用糖皮质激素和免疫抑制剂有关。

保持病室环境清洁，定期通风换气，每日用紫外线消毒病房1次，限制探视人员，防止交叉感染。

加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤损伤。水肿部位皮肤防止受压，使用气垫床或减压贴。

严格执行无菌操作技术，防止各种导管相关感染。如进行静脉穿刺时，要严格消毒，保持穿刺部位清洁干燥。

密切观察患者有无发热、咳嗽、腹痛等感染的症状和体征，及时发现并处理感染。

4.潜在并发症：血栓形成。

膜性肾病患者血液处于高凝状态，易发生血栓形成。密切观察患者有无下肢疼痛、肿胀、皮温降低等下肢深静脉血栓形成的表现，以及有无胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞的症状。

鼓励患者适当活动，如在床上进行肢体的主动和被动运动，以促进血液循环。

遵医嘱给予抗凝药物，观察药物的疗效及有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等。

5.焦虑：与疾病的慢性过程、病情反复及担心预后有关。

主动与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的相关知识、治疗方法和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。

介绍成功治疗的病例，让患者相互交流经验，减轻焦虑情绪。

针对以上护理问题，制定的护理措施实施过程中需要注意以下几点：

在执行体液过多的护理措施时，要密切观察患者的生命体征和水肿变化，防止过度利尿导致血容量不足和电解质紊乱。对于营养失调的护理，要根据患者的病情和肾功能及时调整饮食方案。在预防感染方面，要严格遵守各项无菌操作规程，加强病房管理。对于潜在并发症血栓形成的观察，要提高警惕，及时发现早期症状并报告医生。在心理护理过程中，要注意沟通的方式和方法，尊重患者的感受。

经过一段时间的治疗和护理，患者的水肿逐渐减轻，24小时尿蛋白定量有所下降，血浆白蛋白逐渐升高，未发生感染、血栓等并发症，焦虑情绪也得到了明显缓解。但膜性肾病的治疗是一个长期的过程，需要继续加强护理和随访，定期复查各项指标，根据病情调整治疗和护理方案。