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急性肾衰案例题(带答案)

患者，男，56岁。因“突发少尿伴恶心、呕吐3天”入院。

患者于3天前无明显诱因下出现尿量减少，每日尿量约200ml，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，同时感乏力、头晕，无发热、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，一直口服二甲双胍治疗，血糖控制一般。

入院查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，颜面及双下肢轻度水肿。心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。

实验室检查：血常规：Hb90g/L，WBC7.5×10?/L，PLT180×10?/L；尿常规：蛋白（++），潜血（+），比重1.010；血生化：Scr850μmol/L，BUN30mmol/L，血钾6.5mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.2mmol/L；动脉血气分析：pH7.25，HCO??15mmol/L。肾脏超声：双肾大小正常，实质回声增强。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？

答案：急性肾衰竭（高钾血症、代谢性酸中毒），高血压病3级（很高危），2型糖尿病。依据：患者突发少尿3天，血肌酐和尿素氮急剧升高，符合急性肾衰竭表现；血钾6.5mmol/L提示高钾血症；动脉血气分析pH7.25，HCO??15mmol/L提示代谢性酸中毒；有多年高血压病史且血压最高达180/110mmHg诊断高血压病3级（很高危）；有2型糖尿病病史多年可诊断2型糖尿病。

问题2：导致该患者急性肾衰竭的可能病因有哪些？

答案：

1.肾前性因素：患者有高血压、糖尿病病史，可能存在肾动脉硬化，导致肾脏灌注不足。恶心、呕吐可引起血容量减少，进一步加重肾脏灌注不足，诱发急性肾衰竭。

2.肾性因素：长期高血压、糖尿病可导致肾脏血管病变和肾小球硬化，损伤肾脏实质，在此基础上可能因某些诱因（如血容量不足等）导致急性肾损伤。

3.肾后性因素：虽然目前肾脏超声未提示梗阻表现，但不能完全排除存在泌尿系统结石、肿瘤等导致的尿路梗阻引起急性肾衰竭的可能，需进一步检查排除。

问题3：针对该患者目前情况，应采取哪些紧急治疗措施？

答案：

1.高钾血症处理：

钙剂：10%葡萄糖酸钙1020ml静脉缓慢注射，可对抗高钾对心肌的毒性作用。

胰岛素加葡萄糖：50%葡萄糖液50ml加普通胰岛素610U静脉滴注，促使钾离子向细胞内转移。

碳酸氢钠：静脉滴注5%碳酸氢钠100250ml，纠正酸中毒的同时促使钾离子向细胞内转移。

必要时行透析治疗，以迅速降低血钾水平。

2.纠正代谢性酸中毒：可根据血气分析结果适当补充碳酸氢钠，纠正酸中毒。

3.维持水、电解质平衡：严格控制入水量，量出为入，每日补液量为前一日尿量加500ml左右。同时注意补充钠、钙等电解质。

4.肾脏替代治疗：如患者病情严重，保守治疗效果不佳，应尽早进行血液透析或腹膜透析治疗，清除体内毒素和多余水分，维持内环境稳定。

5.原发病治疗：继续控制血压和血糖，调整降压和降糖药物。可考虑使用胰岛素控制血糖，避免使用可能加重肾脏负担的药物。