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胸痛临床诊疗指南（呼吸内科专科版）

一、总则

1.1定义与临床意义

胸痛是呼吸内科常见就诊症状，指胸前区、胸骨后或心前区的疼痛或不适感，可伴烧灼感、压迫感或牵拉痛。其病因复杂，既可能是肺炎、肺栓塞等呼吸系统急症，也可能涉及心血管、消化及胸壁等多系统疾病，部分类型（如高危肺栓塞）病死率高，需快速精准诊疗。

1.2诊疗原则

优先危险分层：首诊即区分高危（需紧急干预）与低危（可逐步评估）病例，避免漏诊致命性疾病。

病因导向治疗：以明确原发病为核心，结合症状特征与检查结果制定个体化方案。

多学科协作：对疑似心血管、消化科疾病者，及时启动多学科会诊（MDT）。

二、常见病因分类及特征

2.1呼吸系统疾病（呼吸内科核心范畴）

疾病类型

典型特征

关联表现

细菌性肺炎

胸痛与呼吸相关，随咳嗽加重；多为单侧锐痛

高热、咳脓性痰，血常规示白细胞及中性粒细胞升高

肺血栓栓塞症（PTE）

突发胸膜性胸痛，可伴晕厥

呼吸困难、咯血，血浆D-二聚体升高，肺动脉CTA可见血栓

气胸

突发针刺样胸痛，伴进行性呼吸困难

胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失

结核性胸膜炎

隐痛或钝痛，随呼吸、咳嗽加剧

低热、盗汗，胸液呈渗出性且ADA＞45U/L

肺癌

持续性钝痛或牵拉痛，逐渐加重

刺激性干咳、痰中带血，体重减轻

2.2其他系统疾病（鉴别重点）

心血管疾病：冠心病心绞痛为胸骨后压榨痛，含服硝酸甘油缓解；急性心梗疼痛剧烈持久，伴大汗、血压下降。

消化系统疾病：胃食管反流病多为胸骨后烧灼感，进食后加重，抗酸药可缓解。

胸壁疾病：肋软骨炎压痛局限，与活动或体位相关；带状疱疹疼痛沿肋间神经分布，后期出现皮疹。

精神心理疾病：癔症性胸痛多伴焦虑、叹息，无器质性异常表现。

三、诊断流程与检查规范

3.1紧急评估（首诊10分钟内完成）

生命体征监测：重点关注血压（＜90/60mmHg提示休克）、心率、呼吸频率（≥30次/分需警惕重症）、血氧饱和度（SpO?＜93%提示缺氧）。

危险分层：

高危指征：胸痛剧烈伴呼吸困难、大汗、意识障碍、低血压；需立即启动急救流程。

中低危指征：疼痛间断发作，无明显生命体征异常，可逐步完善检查。

3.2病史采集与体格检查

3.2.1核心病史清单

症状特征：胸痛部位、性质、持续时间、诱发/缓解因素（如呼吸、咳嗽、活动、体位）。

伴随症状：是否伴发热、咳嗽、咳痰（性状）、咯血、呼吸困难、反酸烧心等。

既往史：慢性肺病（COPD、哮喘）、结核、肿瘤、血栓病史，近期手术或制动史。

3.2.2体格检查重点

视诊：胸廓对称性、呼吸起伏，有无胸壁畸形或皮疹。

触诊：气管位置、胸壁压痛、胸膜摩擦感，锁骨上淋巴结有无肿大。

叩诊：区分浊音（胸腔积液）、鼓音（气胸）、过清音（肺气肿）。

听诊：肺部呼吸音、湿啰音、哮鸣音，胸膜摩擦音提示胸膜炎。

3.3辅助检查选择

3.3.1基础必查项目

血常规+CRP：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染，CRP显著升高可辅助判断炎症程度。

血气分析：评估缺氧（PaO?＜80mmHg需警惕肺栓塞）及酸碱失衡。

心电图：排除心梗、心包炎（如SⅠQⅢTⅢ为PTE典型改变）。

胸部X线片：快速筛查肺炎（斑片影）、气胸（肺压缩带）、胸腔积液（肋膈角消失）。

3.3.2针对性进阶检查

疑似疾病

首选检查

诊断标准

肺栓塞

肺动脉CTA

直接显示肺动脉内血栓位置、形态

肺炎

胸部CT

明确病灶范围，鉴别普通肺炎与肺脓肿

胸膜炎

胸腔穿刺+胸液分析

渗出液/漏出液鉴别，ADA、LDH检测

肺癌

胸部增强CT+活检

明确肿瘤位置、分期，病理确诊

四、治疗方案（按病因分类）

4.1呼吸系统急症治疗

4.1.1肺血栓栓塞症（高危）

急救措施：卧床制动，高流量氧疗（维持SpO?≥95%），必要时无创或有创通气。

抗凝治疗：立即予低分子肝素（如依诺肝素4000U皮下注射，q12h），后续过渡为华法林或新型口服抗凝药，疗程3-6个月。

溶栓治疗：适用于伴休克或低血压者，常用尿激酶（2万U/kg，2小时静脉滴注）。

4.1.2细菌性肺炎

抗感染治疗：经验性选用头孢曲松（2givqd）联合左氧氟沙星（0.5givqd）；痰培养阳性后根据药敏调整，疗程7-10天。

对症治疗：镇咳祛痰（氨溴索30mgpotid），胸痛剧烈者予布洛芬（0.3gpoprn），避免使用吗啡（抑制呼吸）。

4.1.3自发性气胸

少量气胸（压缩＜20%）：卧床休息，吸氧（2-4L/min），监测胸片。

中大量气胸：立即胸腔穿刺抽气或闭式引流，伴呼吸衰竭者予机械通气。

4.2其他病因治疗原则

结核性胸膜炎：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联