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包皮手术知情同意书

患者基本信息

姓名：_________________年龄：_____岁联系电话：_________________

就诊科室：泌尿外科/男科门诊号：_________________

一、手术目的与预期效果

1.手术名称：包皮环切术（或其他具体术式，如包皮环扎术、吻合器包皮环切术等，将由主刀医生根据您的具体情况选择）。

2.主要目的：

治疗包皮过长或包茎，改善局部卫生条件，减少包皮垢积聚及反复感染风险。

缓解因包茎导致的排尿困难、勃起不适或疼痛。

对于部分因包皮问题导致性生活不适者，可改善相关症状（具体效果因人而异）。

3.预期效果：术后包皮长度适中，阴茎头可自然暴露，局部清洁度提高，相关症状得到缓解或改善。

二、手术潜在风险与并发症

任何手术均存在风险，尽管医生会尽力避免，但以下情况仍可能发生：

1.出血与血肿：术后伤口可能出现少量渗血，少数情况下可能形成局部血肿，若出血较多或血肿明显，可能需要再次处理。

2.感染：手术区域存在感染风险，表现为伤口红肿、疼痛加剧、异常分泌物等，严重时需抗感染治疗或清创处理。

3.伤口愈合不良：包括伤口裂开、延迟愈合、瘢痕形成等。瘢痕体质者可能出现明显瘢痕增生。

4.包皮切除不当：

切除过多：可能导致阴茎勃起时牵拉感、疼痛或阴茎皮肤过紧。

切除过少：术后仍存在包皮过长或包茎，可能需要二次手术。

5.系带损伤：阴茎系带处血管神经丰富，术中可能因操作或术后勃起导致系带撕裂、出血，严重时需缝合修复。

6.术后包皮水肿：术后常见现象，通常数周内逐渐消退，少数患者可能持续较长时间。

7.对麻醉的反应：若采用局部麻醉，可能出现注射部位疼痛、血肿；极少数患者可能对麻醉药物过敏（术前需告知过敏史）。

8.勃起相关问题：术后早期勃起可能引起伤口疼痛或出血；极少数情况下，可能因心理因素或局部创伤导致短期勃起功能异常，通常可逐渐恢复。

9.性生活影响：术后早期性生活可能出现局部敏感或不适感，多数可随时间适应；少数患者可能出现性生活满意度改变（包括改善或未达预期）。

10.其他不可预见的并发症：如皮肤坏死、皮下结节、线头反应等。

三、替代治疗方案

对于包皮过长或包茎，除手术外，部分情况可选择保守观察（如无症状的单纯包皮过长），但无法解决根本问题。药物治疗对包皮过长或包茎无直接疗效。您已了解手术的必要性及其他方案的局限性，并自愿选择手术治疗。

四、患者术前准备与术后注意事项

1.术前准备：

术前需配合医生完成必要的身体检查，确认无手术禁忌证（如急性感染期、凝血功能异常等）。

如实告知医生既往病史（如心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病、药物过敏史等）及目前用药情况。

术前保持外阴清洁，手术当天建议穿着宽松衣物。

若采用全身或椎管内麻醉（儿童或特殊情况），需按医嘱术前禁食禁水。

2.术后注意事项：

术后需遵医嘱服用药物（如抗生素、止痛药等），保持伤口敷料清洁干燥，避免尿液污染。

术后避免剧烈运动、长时间站立或行走，减少局部摩擦。

术后1-2周内避免性刺激及性生活，以防伤口裂开或出血。

注意观察伤口情况，如出现出血不止、剧烈疼痛、肿胀明显、发热等异常，需及时就医。

按医生要求定期复诊，检查伤口愈合情况并拆除缝线（若为不可吸收线）。

五、替代治疗方案说明

医生已告知我，针对我的包皮情况，除手术外，还存在以下可能的替代方案（请根据实际情况选择或补充）：

□保守观察：定期清洁，暂不手术（适用于无症状的轻度包皮过长）。

□其他：_________________________

我已了解上述替代方案的利弊，并自愿选择手术治疗。

六、知情同意声明

1.我已仔细阅读并理解本同意书所有内容，主刀医生已向我详细解释了手术的目的、预期效果、潜在风险、并发症、术后注意事项及替代方案。

2.我对手术相关问题（包括但不限于术式选择、风险程度、恢复周期等）已得到医生的解答，确认无疑问。

3.我知晓手术效果受个体差异、病情严重程度等多种因素影响，医生无法保证100%达到预期效果，且无法完全避免并发症。

4.我同意医生根据术中情况调整手术方案，并授权医疗团队为我实施该手术及必要的相关处理。

5.我自愿接受此项手术，并承担相应的风险及后果。

患者/家属签名：_________________与患者关系（如家属签名）：_________________

日期：_____年___月___日

医生陈述：

我已向患者（或其家属）详细说明上述内容，患者（或其家属）表示理解并同意手术。

主刀医生签名：_________________职称：_________________

日期：_