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《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》

一、镇痛镇静治疗的核心目标与评估原则

成人ICU患者因疾病本身、有创操作及环境刺激常伴随中重度疼痛与焦虑，过度应激可导致代谢亢进、器官功能损害及机械通气时间延长。镇痛镇静治疗的核心目标包括：1）缓解或消除疼痛及躯体不适；2）减轻或消除焦虑、躁动及谵妄；3）改善机械通气患者人机同步性，降低气道峰压；4）降低患者代谢率及氧耗，减少器官功能损害风险；5）为诊断性操作或有创治疗提供安全保障。

疼痛与镇静评估是治疗的基础，需遵循“动态、量化、个体化”原则。疼痛评估首选患者自我报告（如数字评分法NRS，0-10分），意识障碍或无法交流者采用行为学评估工具（如重症疼痛观察工具BPS，评估面部表情、身体活动、肌肉紧张度及机械通气患者的顺应性，总分3-12分，≥4分提示存在疼痛）。镇静深度评估推荐使用RASS评分（Richmond躁动-镇静评分，-5至+4分，目标范围通常为-2至0分）或SAS评分（警觉/镇静评分，1-7分），需结合患者基础疾病调整目标（如神经重症患者可适当加深镇静至RASS-3分）。谵妄评估需常规进行，推荐使用CAM-ICU（重症监护谵妄筛查表），每日至少评估2次，重点关注意识波动、注意力不集中、思维紊乱及意识水平改变4项特征。

二、镇痛药物选择与剂量滴定

镇痛是镇静的前提，优先处理疼痛可减少镇静药物需求及谵妄风险。

（一）阿片类药物

为中重度疼痛的一线选择，推荐静脉给药以快速起效。芬太尼（2-5μg/kg负荷量，维持0.05-0.3μg·kg?1·h?1）脂溶性高、起效快（1-2分钟），适用于短时间镇痛或机械通气患者；瑞芬太尼（0.05-0.3μg·kg?1·min?1）为超短效μ受体激动剂，代谢不依赖肝肾功能，适合需快速调整镇痛深度或肝肾功能不全者，但停药后镇痛作用迅速消失，需序贯其他药物；吗啡（0.05-0.2mg/kg负荷量，维持0.01-0.1mg·kg?1·h?1）因组胺释放风险可能诱发低血压，慎用于低血容量或过敏体质患者；羟考酮（0.05-0.1mg/kg静脉注射）为μ/κ受体激动剂，呼吸抑制风险低于吗啡，可作为替代选择。

（二）非阿片类镇痛药物

对乙酰氨基酚（10-15mg/kg，每6小时1次，每日最大剂量≤4g）通过抑制中枢COX-2发挥镇痛作用，无呼吸抑制风险，适合轻中度疼痛或联合阿片类药物以减少其用量；非甾体抗炎药（如酮咯酸30mg静脉注射，每6小时1次）需注意胃肠道出血及肾功能损害风险，禁用于血小板减少或严重肾功能不全患者；氯胺酮（0.1-0.5mg/kg静脉注射，或1-5μg·kg?1·min?1维持）为NMDA受体拮抗剂，可增强阿片类镇痛效果并减少其用量，适用于神经病理性疼痛或阿片类耐受患者，但需警惕幻觉、血压升高等副作用，慎用于严重高血压或精神疾病患者。

三、镇静药物选择与联合应用策略

镇静药物需根据患者病理生理状态、治疗目标及药物特性选择，推荐短半衰期药物以减少蓄积风险。

（一）苯二氮?类药物

咪达唑仑（0.02-0.1mg·kg?1·h?1）起效快（1-5分钟）、水溶性好，适用于短期镇静或癫痫持续状态辅助治疗，但长期使用易导致依赖及谵妄；劳拉西泮（0.01-0.05mg/kg静脉注射）脂溶性低、作用时间长（6-8小时），易蓄积于脂肪组织，不推荐用于肝肾功能不全或需快速调整镇静深度的患者。

（二）丙泊酚

（1-4mg·kg?1·h?1维持）为脂乳剂，起效迅速（30-60秒）、代谢快（半衰期约40分钟），可快速调整镇静深度，同时具有脑保护作用（降低脑代谢率），推荐用于机械通气患者的持续镇静。需注意脂肪乳剂负荷（每日脂肪量≤1g/kg），长期（＞48小时）或高剂量（＞4mg·kg?1·h?1）使用可能诱发丙泊酚输注综合征（PRIS，表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心律失常），需监测血甘油三酯及乳酸水平。

（三）右美托咪定

（负荷量0.5-1μg/kg静脉输注10-20分钟，维持0.2-0.7μg·kg?1·h?1）为α2肾上腺素能受体激动剂，具有“清醒镇静”特性（保留自主呼吸及咳嗽反射），可减少谵妄发生率，适合需要保留沟通能力的患者（如拔管前过渡）或机械通气患者的短期镇静。其降压、减慢心率作用需警惕，禁用于严重心动过缓（心率＜50次/分）或Ⅱ度以上房室传导阻滞患者。

（四）联合应用策略

阿片类与镇静药物联合使用时，需根据目标调整比例：以镇痛为主时（如创伤患者），阿片类占比60%-70%；以镇静为主时（如机械通气患者），镇静药物占比50%-60%。右美托咪定联合丙泊酚可减少各自用量并降低谵妄风险，适用于长期镇静患者；苯二氮?类仅推荐用于酒精戒断或癫痫患者，避免与阿片类联用以