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手卫生依从性监管与改进活动

手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医护人员安全的重要措施。然而，在实际临床工作中，手卫生依从性往往不尽如人意。为了有效提高手卫生依从性，我们开展了一系列监管与改进活动，以下是详细内容。

活动背景

医院感染是影响医疗质量和患者安全的重要因素之一，而手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法。世界卫生组织（WHO）提出的“手卫生五个重要时刻”，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液暴露后、接触患者周围环境后，为手卫生提供了明确的指引。但大量研究表明，医护人员手卫生依从性普遍较低，这可能导致病原体在患者、医护人员和环境之间传播，增加医院感染的发生风险。因此，提高手卫生依从性迫在眉睫。

活动目标

短期目标：在活动开展后的13个月内，将医护人员手卫生依从性从当前的[X]%提高至[X+10]%。提高医护人员对手卫生重要性的认识，增强手卫生意识。

长期目标：建立持续有效的手卫生监管与改进机制，使医护人员手卫生依从性长期稳定在[X+20]%以上，降低医院感染发生率。

活动准备

成立手卫生监管与改进小组

成员包括医院感染管理科人员、各临床科室护士长、部分临床医生代表。

明确各成员职责：感染管理科人员负责活动的整体策划、组织协调和数据收集分析；护士长负责本科室活动的具体实施和监督；医生代表参与宣传教育和技术指导。

基线调查

采用直接观察法，对各临床科室医护人员在不同工作场景下的手卫生执行情况进行为期1周的观察记录。

观察内容包括手卫生执行时机、方法、使用的手卫生产品等。

同时，通过问卷调查了解医护人员对手卫生知识的掌握程度和对手卫生工作的看法。

制定手卫生规范和标准

依据WHO手卫生指南和国家相关标准，结合医院实际情况，制定详细的手卫生操作规范和考核标准。

规范内容包括手卫生的指征、方法（七步洗手法、速干手消毒剂使用方法）、手卫生产品的选择和使用等。

物资准备

为各临床科室配备充足的洗手液、速干手消毒剂、干手纸等手卫生用品。

在病房、治疗室、护士站等关键区域合理设置手卫生设施，确保医护人员在需要时能够方便地进行手卫生操作。

活动实施

宣传教育

集中培训：组织全院医护人员参加手卫生知识集中培训，邀请感染管理专家进行授课。培训内容包括手卫生的重要性、相关法律法规、操作规范、医院感染防控知识等。培训结束后进行考核，确保医护人员掌握手卫生知识和技能。

科室内部培训：各科室护士长组织本科室医护人员进行二次培训，结合本科室工作特点，对手卫生知识进行深入讲解和示范。同时，开展案例分析，让医护人员了解因手卫生不到位导致医院感染的严重后果。

宣传海报和标语：在医院各区域张贴手卫生宣传海报和标语，内容包括手卫生五个重要时刻、七步洗手法示意图、手卫生知识要点等。营造浓厚的手卫生宣传氛围，提高医护人员和患者对手卫生的关注度。

新媒体宣传：利用医院微信公众号、内部网络平台等新媒体渠道，定期发布手卫生相关知识和资讯。制作手卫生宣传视频，展示正确的手卫生操作方法和实际应用场景，方便医护人员随时学习。

监管措施

定期检查：手卫生监管与改进小组每周对各临床科室进行至少1次手卫生检查。检查内容包括手卫生设施的配备和使用情况、医护人员手卫生执行情况等。检查结果及时反馈给科室，并在医院内部进行通报。

不定期抽查：除定期检查外，感染管理科人员不定期对各科室进行抽查。采用隐蔽观察的方式，避免影响医护人员正常工作，确保观察结果的真实性。对发现的问题及时与科室沟通，督促整改。

建立手卫生执行记录制度：要求各科室建立医护人员手卫生执行记录，记录内容包括手卫生执行时间、执行人员、执行时机等。通过记录分析，了解医护人员手卫生执行的规律和存在的问题，为改进措施的制定提供依据。

激励机制

设立手卫生奖励基金：对在活动期间手卫生依从性高、表现突出的科室和个人进行奖励。奖励方式包括物质奖励和精神奖励，如颁发荣誉证书、奖金、在医院内部进行表彰等。

纳入绩效考核：将手卫生执行情况纳入医护人员绩效考核体系，与个人绩效工资、职称晋升、评优评先等挂钩。对不遵守手卫生规范的人员进行相应的处罚，如扣除绩效分数、进行批评教育等。

问题反馈与持续改进

定期召开手卫生工作会议：每月召开一次手卫生工作会议，由各科室护士长汇报本科室手卫生工作开展情况、存在的问题及改进措施。手卫生监管与改进小组对各科室反馈的问题进行讨论分析，制定针对性的改进方案。

数据分析与评估：感染管理科定期对手卫生监测数据进行分析，评估活动效果。分析内容包括手卫生依从性的变化趋势、不同科室和人员之间的差异、影响手卫生依从性的因素等。根据分析结果，及时调整监管和改进措施。

持续改进措施：根据问题反馈和数据分析结果，不断完善手卫