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固定修复知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________（仅用于治疗相关沟通）

就诊科室：口腔修复科主诉：__________（如“左上第一磨牙牙体缺损要求修复”“前牙间隙要求关闭”等）

现病史：患者自述__________（简要描述牙体缺损、缺失或形态异常的具体情况，如“21牙因外伤冠折，断面达龈下2mm；46牙因龋坏行根管治疗后，牙体剩余组织薄弱”）。

既往史：无/有（需注明）__________（如高血压、糖尿病、药物过敏史等，需患者确认“以上病史已如实告知医师”）。

二、治疗前评估及方案制定依据

经口腔专科检查：__________（具体描述，如“21牙冠折至龈下2mm，牙髓已暴露；牙周探诊深度2-3mm，无附着丧失；46牙合面大面积充填体，叩（-），无松动，X线示根管充填完善，根尖无阴影”）；

影像学检查（如曲面断层片、CBCT）结果：__________（如“21牙根长13mm，根周膜连续；46牙根尖无透射影，根充恰填”）；

咬合分析：__________（如“正中牙合位21、22牙接触关系正常，侧方牙合无早接触；46牙与对颌36牙咬合紧密，垂直距离稳定”）；

其他辅助检查（如牙周探诊、牙髓活力测试）：__________（如“21牙牙髓活力测试无反应，诊断为牙髓坏死；全口菌斑指数2，牙龈轻度红肿”）。

基于以上评估，患者存在__________（如“牙体缺损导致的咀嚼功能障碍”“前牙形态异常影响美观”“剩余牙体组织不足以支持充填修复”）等问题，需通过固定修复恢复患牙解剖形态、功能及美观。

三、拟实施的固定修复治疗方案

（一）修复类型及材料选择

根据患者口腔条件、功能需求及美观期望，建议采用__________（如“21牙桩核冠修复+46牙全冠修复”“11-12牙瓷贴面修复”“34-36牙固定桥修复”）。具体方案如下：

1.21牙：因牙冠缺损至龈下，需先行__________（如“龈切术/冠延长术”）暴露断面，再行__________（如“纤维桩+全瓷冠”）修复。桩核材料选择__________（如“氧化锆纤维桩”），冠材料选择__________（如“氧化锆全瓷冠”），理由：__________（如“纤维桩弹性模量接近牙本质，可减少根折风险；氧化锆全瓷冠生物相容性好，美观度高”）。

2.46牙：根管治疗后牙体组织薄弱，需行__________（如“金属烤瓷冠”）修复。内冠材料选择__________（如“钴铬合金”），瓷层材料选择__________（如“牙科专用长石质瓷”），理由：__________（如“钴铬合金强度高，适合后牙承受较大咬合力；长石质瓷与牙釉质颜色匹配度高”）。

3.11-12牙：间隙需关闭，拟采用__________（如“超薄瓷贴面”）修复。贴面材料选择__________（如“铸瓷”），理由：__________（如“铸瓷透光性好，可模拟天然牙釉质质感；超薄设计可减少牙体磨除量”）。

（二）治疗步骤

1.术前准备：完成__________（如“牙周基础治疗”“根管再治疗”“冠延长术”），待__________（如“牙龈炎症消退”“根管治疗后观察1周无不适”）后进入修复阶段。

2.牙体预备：按照__________（如“全冠牙体预备标准”“贴面牙体预备指南”）进行，磨除量控制在__________（如“唇侧0.3-0.5mm”“牙合面1.5-2.0mm”），确保修复体有足够空间且不损伤牙髓。

3.取模与比色：采用__________（如“硅橡胶双重印模法”）制取精确印模，使用__________（如“VITA3D-Master色板”）进行比色，记录__________（如“明度、饱和度、特殊色区”）信息。

4.临时修复体制作：制作__________（如“树脂临时冠”“塑料临时贴面”），保护预备后的牙体组织，维持咬合关系及美观。

5.修复体试戴与调整：收到加工完成的修复体后，检查__________（如“边缘密合性”“咬合接触点”“颜色匹配度”），进行__________（如“调磨”“上釉”“染色”）等精细调整。

6.永久粘固：选择__________（如“树脂水门汀”“玻璃离子水门汀”）粘固，确保__________（如“固位力”“边缘封闭性”“对牙髓无刺激”）。

（三）预期治疗效果

1.功能恢复：修复体将恢复患牙__________（如“咀嚼效率”“咬合稳定性”“发音功能”），与对颌牙及邻牙形成协调的咬合关系。

2.美观改善：修复体颜