高血压临床诊疗指南.docxVIP

高血压临床诊疗指南

高血压是一种以体循环动脉血压持续升高为主要特征的慢性心血管综合征，可导致心、脑、肾等重要靶器官损害，是全球范围内心血管疾病发病和死亡的主要危险因素之一。我国成人高血压患病率已达27.9%，且呈年轻化趋势，规范诊疗对降低心血管事件风险具有关键意义。

一、高血压的定义与分级标准

高血压的诊断需基于非同日3次诊室血压测量，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。家庭自测血压≥135/85mmHg或24小时动态血压监测（ABPM）的平均血压≥130/80mmHg（白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg）亦可作为诊断依据。根据血压水平，高血压分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/110mmHg）。需注意，收缩压与舒张压分级不一致时，以较高分级为准。

二、高血压的分类与鉴别

高血压分为原发性（占90%-95%）和继发性（占5%-10%）两大类。原发性高血压病因复杂，与遗传、环境（高盐饮食、肥胖、酗酒、精神压力）、神经内分泌（肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活）等多因素相关。继发性高血压需重点排查以下病因：

1.肾性高血压：包括肾实质性（慢性肾小球肾炎、多囊肾、糖尿病肾病）和肾血管性（肾动脉狭窄，多由动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良引起）。肾实质性高血压常伴蛋白尿、血肌酐升高；肾血管性高血压可闻及腹部血管杂音，肾动脉超声或CT血管造影（CTA）可明确诊断。

2.内分泌性高血压：

-原发性醛固酮增多症（PA）：表现为高血压伴低血钾（或正常血钾但尿钾排泄增加），血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）≥30（需排除干扰因素）可筛查，确诊依赖生理盐水负荷试验或卡托普利抑制试验。

-嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）：阵发性或持续性高血压，伴头痛、心悸、多汗“三联征”，检测24小时尿儿茶酚胺或血浆游离甲氧基肾上腺素（MNs）有助于诊断，影像学（CT/MRI）定位肿瘤。

-库欣综合征：向心性肥胖、紫纹、多毛，血皮质醇昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制可确诊。

3.药物性高血压：常见于长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、口服避孕药、促红细胞生成素等，停药或调整剂量后血压可改善。

4.其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进等。对以下情况需警惕继发性高血压：血压突然升高或难以控制（≥3种药物仍未达标）、发病年龄＜30岁或＞55岁、伴腹部血管杂音、低钾血症、血尿/蛋白尿等，应尽早完善相关检查。

三、高血压的诊断与评估

（一）病史采集

需详细记录：①血压水平及波动特点（如清晨血压、夜间血压）；②症状（头痛、头晕、心悸、胸闷、夜尿增多等）；③心血管危险因素（吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）；④生活方式（盐摄入量、饮酒量、运动量、睡眠质量）；⑤用药史（包括非处方药及保健品）；⑥既往疾病史（肾病、糖尿病、甲亢等）。

（二）体格检查

重点包括：①规范测量血压（坐位、右上臂，使用合适袖带，安静休息5分钟后测量，首诊双侧血压）；②身高、体重（计算BMI）、腰围（男性≥90cm，女性≥85cm提示腹型肥胖）；③颈部（甲状腺肿大、血管杂音）、腹部（血管杂音、肾区叩击痛）、四肢（动脉搏动、双下肢水肿）；④眼底检查（视网膜动脉痉挛、出血或渗出提示靶器官损害）。

（三）实验室与辅助检查

1.基础检查：血常规、尿常规（尿蛋白/肌酐比值）、血生化（血钾、血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR、空腹血糖、血脂）、心电图（筛查左室肥厚、心肌缺血）。

2.靶器官损害评估：

-心脏：超声心动图（左室质量指数LVMI，男性＞115g/m2、女性＞95g/m2提示左室肥厚）、动态心电图（心律失常）。

-肾脏：尿微量白蛋白（≥30mg/24h提示早期肾损害）、eGFR＜60ml/min/1.73m2提示肾功能不全。

-血管：颈动脉超声（内膜中层厚度IMT≥0.9mm或斑块）、踝臂指数（ABI＜0.9提示外周动脉疾病）。

-脑：头颅CT/MRI（腔隙性梗死、脑白质病变）。

3.继发性高血压筛查：根据临床线索选择，如怀疑PA检测ARR、血/尿醛固酮；怀疑PHEO检测MNs；怀疑肾动脉狭窄行肾动脉超声或CTA等。

四、高血压的危险分层与治疗策略

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害（TOD）及临床并发症（CCVD），将患者分为低危、中危、高危、很高危四层（表1）。危险分层决定初始治疗时机与强度：低危/中危患者可先进行3-6个月生活方