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滑膜炎诊疗指南

滑膜是覆盖于关节囊内层的一层薄而柔润的结缔组织膜，正常情况下分泌滑液以营养关节软骨、润滑关节并减少摩擦。当各种致病因素（如创伤、感染、免疫异常、代谢紊乱等）刺激滑膜时，会引发滑膜充血、水肿、增生及滑液分泌异常，形成滑膜炎。该病可发生于任何年龄，以膝关节、髋关节、踝关节等负重或活动度大的关节多见，临床表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，若未及时规范治疗，可能进展为慢性滑膜炎，导致滑膜增厚、关节粘连甚至软骨损伤，最终影响关节功能。以下从临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及随访管理等方面系统阐述滑膜炎的诊疗规范。

一、临床表现

滑膜炎的临床表现因病因、病程（急性/慢性）及受累关节不同而存在差异。

急性滑膜炎多由创伤（如关节扭伤、撞击）、感染（如细菌直接侵入或血源性播散）或急性免疫反应（如痛风急性发作）诱发。起病急骤，患者可在数小时至数天内出现关节肿胀（因滑液分泌增多或出血）、剧烈疼痛（活动时加重，休息后稍缓解）、局部皮温升高（感染或炎症反应明显时）及活动受限（因疼痛或关节腔压力增高）。部分感染性滑膜炎患者可伴有全身症状，如发热（体温38℃以上）、乏力；痛风性滑膜炎发作前常有高嘌呤饮食（如饮酒、海鲜、动物内脏）诱因，疼痛多在夜间突发，以第一跖趾关节最常见，但其他外周关节亦可受累，局部可见皮肤发红、发亮。

慢性滑膜炎多由急性滑膜炎未规范治疗迁延而来，或因长期慢性刺激（如骨关节炎继发滑膜增生、类风湿关节炎持续免疫攻击）导致。病程超过6周，主要表现为关节反复或持续肿胀（以髌上囊积液多见，膝关节可出现“浮髌试验阳性”）、隐痛（活动后加重，休息后缓解不明显）、关节僵硬（晨起或久坐后明显，活动后减轻）及功能减退（如膝关节下蹲困难、髋关节外展受限）。查体可见关节周围肌肉萎缩（因长期活动减少导致废用性萎缩）、滑膜增厚（可触及关节周围条索状或结节状增生组织），感染控制不佳者可能形成窦道。

不同关节的滑膜炎特征性表现：膝关节因滑膜面积大、血供丰富，是最易受累的关节，积液量可达50-100ml，严重时可见膝关节屈曲挛缩；髋关节位置深在，滑膜炎时肿胀不明显，但可出现腹股沟区压痛、髋关节旋转痛（“4”字试验阳性）；踝关节滑膜炎多表现为内外踝周围肿胀，行走时疼痛加重；颞下颌关节滑膜炎则以张口疼痛、关节弹响为主要特征。

二、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：感染性滑膜炎可见白细胞计数升高（＞10×10?/L）、中性粒细胞比例增高（＞70%）；非感染性炎症（如类风湿关节炎）白细胞多正常或轻度升高，部分患者伴贫血（血红蛋白＜120g/L）。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）是反映炎症活动的敏感指标。急性感染或免疫性炎症时，CRP可＞10mg/L（正常＜3mg/L），ESR＞20mm/h（女性正常＜20mm/h，男性＜15mm/h）；慢性期CRP和ESR可轻度升高或正常。

3.病原学检测：怀疑感染性滑膜炎时，需行关节液细菌培养（需氧+厌氧）、革兰染色及抗酸染色（排除结核）。结核性滑膜炎患者结核菌素试验（PPD）可呈强阳性（硬结直径＞15mm），γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性率更高。

4.免疫及代谢指标：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性提示类风湿关节炎；血尿酸＞420μmol/L（男性）或＞360μmol/L（女性）支持痛风诊断；抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）等有助于鉴别系统性红斑狼疮等自身免疫病。

（二）影像学检查

1.超声检查：可动态观察关节腔积液（表现为无回声区）、滑膜增厚（滑膜层厚度＞2mm）及血流信号（彩色多普勒显示滑膜内血流增多提示炎症活动）。超声引导下关节穿刺准确性高，适合基层医院开展。

2.X线检查：急性滑膜炎早期X线多无明显异常，仅见关节周围软组织肿胀；慢性期可见关节间隙狭窄（软骨损伤）、骨质增生（骨赘形成）或骨质疏松（长期炎症导致骨吸收）。痛风性滑膜炎可见特征性“穿凿样”骨破坏（边缘清晰、有硬化边）。

3.MRI检查：对滑膜病变敏感度最高，可清晰显示滑膜增厚（T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号）、积液量（T2加权像高信号）、软骨损伤（软骨表面毛糙或缺损）及骨髓水肿（T2压脂像高信号）。类风湿关节炎患者MRI可见血管翳（滑膜增生伴血管长入，增强扫描明显强化）。

（三）关节穿刺与滑液分析

关节穿刺是明确滑膜炎性质的关键手段。操作前需严格消毒，选择积液最明显处（如膝关节髌韧带外侧）进针，抽取滑液5-10ml送检。正常滑液清亮、黏稠（拉丝长度＞3cm），白细胞计数＜200×10?/L，以单核细胞为主。

-感染性滑膜炎：滑液浑浊或脓性，白细胞计数＞50×10?/L（中性粒