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抑郁症确诊病历单

患者姓名：林某性别：女年龄：32岁职业：中学教师婚姻状况：已婚就诊日期：2024年3月15日主诉：情绪持续低落、兴趣减退伴躯体不适3月余，加重1周。

一、现病史

患者自述于2023年12月初无明显诱因出现情绪低落，初始表现为“每天早晨醒来就高兴不起来”，自觉“心里像压了块石头”，对既往感兴趣的追剧、烘焙等活动逐渐失去兴趣，称“以前烤蛋糕能忙乎一下午，现在站在烤箱前都觉得累”。12月中旬起，睡眠质量下降，主要表现为早醒（凌晨3-4点醒后难以复睡），每日睡眠时长约4-5小时，白天感精力明显不足，备课、上课需强撑完成，课后常独自在办公室静坐，不愿与同事交流。食欲减退，进食量较前减少约1/3，近3月体重下降约5kg（由58kg降至53kg）。

2024年1月起，情绪低落进一步加重，自述“活着没意义”，但无明确自杀计划；自我评价降低，认为“学生成绩下滑是自己教得不好”“家人跟着我受苦”，常因小事自责（如因忘记接孩子放学自责“我就是个废人”）。2月中旬出现躯体不适，表现为持续性头痛（前额部闷胀感）、周身乏力，曾于外院就诊，行头颅CT、血常规、心电图等检查未见异常，对症服用“布洛芬”后头痛无缓解。近1周因学生模拟考试成绩不理想，情绪降至“最低点”，称“不想去学校，不想说话，甚至不想呼吸”，昨日因拒绝进食被丈夫送至我院。

病程中无兴奋话多、活动增多、易激惹等表现；无幻觉、妄想；无自伤、自杀行为（但称“有时候希望过马路被车撞了就解脱了”）；饮食、二便无异常（除食欲减退外）。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进/减退等慢性病史；2018年因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；否认脑外伤、癫痫病史。

三、个人史

生于本市，行2/2（有一姐姐，体健）；自幼性格内向敏感，初中起常因成绩波动产生焦虑情绪，高中阶段曾因“考试压力大”出现短暂失眠（未就医）；大学就读师范专业，毕业后从事初中语文教学10年，工作认真，曾获“校级优秀教师”称号；2019年结婚，育有1子（5岁），夫妻关系和睦，丈夫为公司职员，家庭支持系统良好；病前3月无重大生活事件（如亲人亡故、失业等），但自述“学期末工作量大，每天批改作业到凌晨”“学生升学压力大，家长频繁沟通”；无烟酒等不良嗜好；月经史：13岁初潮，周期28-30天，末次月经2024年3月1日，经量、颜色正常，无经期情绪异常史（既往经期仅感轻微乏力）。

四、家族史

母亲健在（65岁），自述“年轻时有过‘神经衰弱’，睡不好觉，吃了几年中药”，具体诊断不详；父亲（68岁）体健；姐姐（35岁）体健，无精神疾病史；否认其他亲属精神疾病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP115/75mmHg；发育正常，营养中等（体型偏瘦），神志清楚，自动体位；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱、四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

六、精神检查

1.一般表现：意识清晰，定向力完整（能准确说出时间、地点、人物）；衣着整齐，坐姿僵硬，低头少动，接触被动，需多次引导方开口回答问题；

2.感知觉：未引出幻觉（如幻听、幻视）及感知综合障碍；

3.思维：思维联想缓慢（回答问题间隔时间较长，如问“最近心情怎么样？”约10秒后回答“不好，高兴不起来”）；思维内容以负性为主，自责观念明显（称“我教不好学生，对不起学校和家长”）；未引出妄想（如被害妄想、关系妄想）；

4.情感：情感低落，面部表情愁苦，语音低弱、语速缓慢（每分钟约80字，正常语速约120-150字）；谈及孩子时眼眶泛红，称“我现在这样，孩子都没人管”；情感反应与内心体验一致；

5.意志行为：意志活动减退，主动活动减少（如“不想出门，不想做饭，能躺着就不坐着”）；无怪异行为；

6.认知功能：记忆力粗测正常（能回忆近3日饮食内容及昨日就诊经过）；计算力正常（100-7连续递减至65无错误）；抽象概括能力可（能正确解释“画蛇添足”的含义）；

7.自知力：存在，承认“自己心理出了问题”，主动要求治疗。

七、辅助检查

1.实验室检查：血常规（WBC6.2×10?/L，RBC4.2×1012/L，Hb125g/L，PLT210×10?/L）；肝肾功能（ALT25U/L，AST20U/L，BUN4.5mmol/L，Cr78μmol/L）；甲