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个案护理病历书写：从规范到卓越的实践技巧

个案护理病历作为护理工作的核心文书，不仅是患者诊疗过程的客观记录，更是护理质量评估、科研教学以及法律依据的重要载体。一份高质量的个案护理病历，能够清晰展现护理人员的专业判断与照护能力。本文将结合临床实践经验，探讨个案护理病历书写的实用技巧，旨在帮助护理同仁提升病历书写的规范性与专业性。

一、夯实基础：全面且精准的入院评估是前提

入院评估是个案护理的起点，其质量直接决定了后续护理工作的方向与深度。

首先，评估的全面性与系统性至关重要。不应仅局限于生理指标的测量，还应涵盖心理、社会、文化、家庭支持系统及自理能力等多个维度。例如，对于一位老年慢性病患者，除了常规的生命体征、既往史，还需关注其视力、听力、平衡能力、跌倒风险，以及对疾病的认知程度和家庭照护资源。这要求护理人员具备敏锐的观察力和良好的沟通技巧，善于从患者的言行举止、家属的补充叙述中捕捉关键信息。

其次，资料的准确性与客观性是生命线。避免使用模糊不清或主观臆断的描述。如“患者精神差”，不如具体记录为“患者神志清楚，精神萎靡，卧床休息，对答尚切题，语速缓慢”。对于疼痛评估，应详细记录疼痛的部位、性质、程度（使用疼痛评分量表）、发生时间、诱发因素及缓解方式，而非简单的“患者诉疼痛”。

再者，动态评估与个体化考量不可或缺。患者的状况是动态变化的，入院评估并非一劳永逸。对于病情复杂或危重患者，应根据病情变化及时进行再评估。同时，评估内容需体现个体化差异，避免“千人一面”的模板化记录。例如，同样是肺部感染，对于年轻体健者和老年体弱、合并多种基础疾病者，其评估的侧重点和风险预判必然不同。

二、精准定位：护理诊断的科学确立

护理诊断是连接评估与计划的桥梁，其准确与否直接影响护理措施的有效性。

基于评估数据，体现专业判断。护理诊断不能凭空产生，必须有客观的评估资料作为支持。例如，“清理呼吸道无效”这一诊断，其依据可能包括“患者咳嗽无力，双肺可闻及湿啰音，痰液粘稠不易咳出，SpO292%（吸氧状态下）”。

避免将医疗诊断与护理诊断混淆。护理诊断关注的是患者对疾病、治疗和康复过程的反应，以及由此产生的护理问题。例如，“糖尿病”是医疗诊断，而“知识缺乏：与对糖尿病饮食控制认识不足有关”或“有感染的风险：与高血糖有关”才是护理诊断。

优先排序，抓住主要矛盾。患者可能同时存在多个护理诊断，需要根据问题的紧急程度、对患者健康的潜在威胁以及患者的需求进行排序。例如，对于一位急性心肌梗死患者，“急性疼痛”和“活动无耐力”可能是首优和中优的护理诊断。

三、规划蓝图：护理计划的周密与可操作性

护理计划是针对护理诊断制定的具体行动方案，应具有针对性、可操作性和科学性。

目标明确，可衡量。护理目标应是具体的、可观察的、可达到的、相关的和有时限的（SMART原则）。例如，对于“清理呼吸道无效”，其短期目标可设定为“24小时内患者咳嗽排痰能力有所增强，肺部湿啰音较前减少，SpO2维持在95%以上”。避免使用“患者感觉舒适”这类难以衡量的表述。

措施具体，个体化实施。护理措施应围绕护理目标展开，具体、明确，具有可操作性，并充分考虑患者的个体情况。例如，为促进排痰，措施可包括“协助患者取半坐卧位，指导有效咳嗽技巧，每2小时翻身叩背一次，遵医嘱给予雾化吸入治疗，观察痰液的颜色、性质和量”。同时，措施应注明执行时间、频率和方法。

体现循证护理理念。护理措施的制定应尽可能基于最新的临床证据和指南，确保其科学性和有效性。

四、动态追踪：护理记录的规范与内涵

护理记录是护理过程的实时反映，是病历连续性和完整性的关键。

遵循“客观、真实、准确、及时、完整”原则。这是书写各项医疗文书的基本要求，护理记录尤为如此。客观记录所见所闻所做，避免主观臆断和猜测。记录时间应精确到分钟，特别是对于危重患者的抢救和病情变化。

突出重点，详略得当。并非所有护理行为都需要同等详细地记录。对于常规性、重复性的基础护理，如“协助患者翻身”，可按频次简要记录；而对于病情变化、重要的治疗护理措施（如输血、使用特殊药物）、患者的特殊反应及处理过程，则必须详细、准确记录。

病情变化记录的时效性与连续性。患者病情一旦发生变化，应立即记录，并记录所采取的处理措施及效果。对于重要的病情变化和处理，需有后续的观察记录，体现护理的连续性。例如，患者出现血压下降，除记录发现时间、血压数值外，还应记录报告医生的时间、医生的医嘱、执行医嘱的情况（如补液、使用升压药），以及后续血压的监测结果。

五、总结反思：出院指导与病历质量持续改进

出院指导的全面性与个体化。出院指导是延续护理的重要组成部分，应包括饮食、活动、用药、复诊、伤口护理、症状自我监测及紧急情况处理等内容。指导需通俗易懂，并根据患者的文化程度、理解能力和疾病特点进行个体化调整