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创伤性复发性出血的护理个案

创伤性出血是临床常见急症，而创伤性复发性出血因病情反复、进展迅速，对护理工作提出了更高要求。本个案通过对一名因高处坠落致创伤性复发性出血患者的护理过程进行详细记录与分析，总结护理经验，为临床类似病例的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年5月10日14:30因“高处坠落致全身多处疼痛、出血3小时，意识模糊1小时”急诊入院。患者家属代诉，患者在工地3米高处作业时不慎坠落，左侧身体先着地，当即出现左侧头部、胸部、腹部及左下肢疼痛，左侧额部有活动性出血，量约100ml。事发后被工友紧急送往当地医院，给予清创包扎、静脉补液等处理后，患者意识逐渐模糊，出现烦躁不安，血压下降至85/50mmHg，为求进一步诊治转入我院。

（二）主诉与现病史

主诉：高处坠落致全身多处疼痛、出血3小时，意识模糊1小时。

现病史：患者3小时前高处坠落受伤，左侧额部出血，当地医院给予清创包扎后出血暂时停止。1小时前患者出现意识模糊，烦躁不安，伴恶心、未呕吐，无抽搐。查体：T36.2℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，SpO?90%（鼻导管吸氧3L/min）。急查血常规：白细胞12.5×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板150×10?/L。凝血功能：PT13.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.0g/L。头部CT示：左侧额部头皮血肿，脑实质未见明显出血灶。胸部CT示：左侧第5-7肋骨骨折，左侧胸腔少量积液。腹部CT示：脾破裂不排除，腹腔少量积液。左下肢X线示：左股骨中段骨折。为进一步治疗，急诊以“多发伤、创伤性休克、左侧额部头皮裂伤、左侧肋骨骨折、脾破裂？左股骨骨折”收入ICU。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，偶尔饮酒。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女健康。

（四）入院时体格检查

T36.0℃，P130次/分，R30次/分，BP80/45mmHg，SpO?88%（鼻导管吸氧5L/min）。意识模糊，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。左侧额部可见一长约4cm的头皮裂伤，已清创包扎，敷料有少量渗血。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，颈软，无抵抗。左侧胸廓压痛明显，呼吸运动减弱，左肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。左下肢肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，足背动脉搏动减弱，末梢循环差，皮温低。

（五）辅助检查结果

1.血常规（入院时）：白细胞13.8×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板140×10?/L，红细胞压积22%。

2.凝血功能：PT15.2s（正常参考值11-14s），APTT42s（正常参考值25-35s），TT17s（正常参考值12-16s），FIB1.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体3.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。

3.生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶80U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血糖8.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，乳酸4.5mmol/L（正常参考值0.5-1.6mmol/L）。

4.动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.25，PaO?65mmHg，PaCO?35mmHg，BE-8mmol/L，HCO??18mmol/L。

5.影像学检查：复查头部CT示左侧额部头皮血肿较前增大，脑实质仍未见明显出血灶；胸部CT示左侧第5-7肋骨骨折，左侧胸腔积液较前增多；腹部CT示脾破裂，腹腔积液较前明显增多；左下肢X线示左股骨中段粉碎性骨折。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与创伤后大量出血、液体丢失有关。

2.有感染的风险与皮肤黏膜破损、侵入性操作、机体抵抗力下降有关。

3.气体交换受损与肋骨骨折、胸腔积液、肺挫伤有关。

4.疼痛与创伤、骨折、组织损伤有关。

5.意识障碍与创伤性休克、脑缺氧有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、肢体活动受限、营养不良有关。

7.焦虑/恐惧与病情危重、担心预后有关（家属）。

8.知识缺乏与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关（家属）。

（二）护理目标

1.急性期（入院1-3天）：患者生