创伤性膈疝的护理个案.docxVIP

创伤性膈疝的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，货车司机，因“车祸致胸部疼痛伴呼吸困难2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者入院前2小时驾驶货车与前方车辆追尾，方向盘撞击上腹部及胸部，当即出现胸部持续性锐痛，以左侧为著，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，伴呼吸困难、胸闷、大汗淋漓，无恶心呕吐、意识障碍。由急救中心救护车转运至我院，途中给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min），血氧饱和度维持在88%-90%。

入院查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?91%（鼻导管5L/min）。神志清楚，急性病容，烦躁不安，口唇轻度发绀。左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，左肺叩诊呈鼓音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于右侧第5肋间锁骨中线外1cm，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊胸部X线片示（2025-08-1515:00）：左侧胸腔内可见含气肠管影及液平，左肺组织受压萎陷约70%，纵隔向右侧移位，心影右移，左侧膈肌轮廓不清。胸部CT平扫+增强示（2025-08-1515:30）：左侧膈肌连续性中断，缺口大小约4.5cm×3.0cm，腹腔内部分胃泡及横结肠肠管通过缺口疝入左侧胸腔，左肺下叶完全萎陷，左肺上叶受压明显，纵隔结构向右移位，左侧胸腔少量积液，未见肋骨骨折及气胸征象。腹部超声示：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内无明显积液。

2.实验室检查：血常规（2025-08-1514:45）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。血气分析（鼻导管5L/min，2025-08-1515:10）：pH7.32，PaO?62mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??22mmol/L。血生化检查（2025-08-1514:50）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖6.8mmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约20支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约100ml，偶尔饮酒。已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族中无遗传性疾病史。

（四）护理评估

1.生命体征评估：患者入院时P112次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?91%，存在呼吸急促、心率偏快、血压偏低及低氧血症，提示患者目前处于休克早期及呼吸功能不全状态。

2.意识与心理状态评估：神志清楚，但烦躁不安，急性疼痛及呼吸困难导致患者出现焦虑、恐惧情绪，对疾病预后担忧，需加强心理支持。

3.呼吸系统评估：左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，左肺呼吸音消失，结合影像学检查，考虑为疝入胸腔的肠管压迫肺组织导致肺萎陷，通气功能障碍，需立即改善呼吸功能。

4.循环系统评估：血压偏低，心率偏快，可能与创伤后疼痛、低氧血症及有效循环血量相对不足有关，需密切监测循环功能，防止休克加重。

5.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度为7分，疼痛部位主要位于左侧胸部，深呼吸及咳嗽时加重，影响患者呼吸及休息，需及时给予镇痛治疗。

6.营养与代谢评估：患者入院前未进食，血生化检查提示血糖轻度升高，可能与应激反应有关，需评估患者营养状况，为术后营养支持做准备。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，使患者呼吸困难得到缓解，呼吸功能逐步恢复；循环功能稳定，休克得到纠正；疼痛得到有效控制；术后并发症得到预防和及时处理；患者及家属掌握疾病相关知识，焦虑恐惧情绪缓解，积极配合治疗与护理，最终顺利康复出院。

（二）具体目标

1.呼吸功能：入院24小时内SpO?维持在95%以上，呼吸频率控制在12-20次/分，血气分析指标恢复正常；术后72小时内顺利脱机拔管，能自主有效咳嗽咳痰，肺部听诊呼吸音清晰。

2.循环功能：入院6小时内血压维持在110-130/70-80mmHg，心率控制在80-100次/分，尿量维持在30ml/h以上，末梢循环