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抑郁症躯体化病历单

患者张XX，女，34岁，中学语文教师，因“持续性全身疼痛伴睡眠、进食障碍3月余”于2023年10月12日就诊。

主诉

全身游走性疼痛（以胸背部、头部为主）伴入睡困难、早醒、食欲减退3月，加重1周。

现病史

患者3月前无明显诱因出现夜间入睡困难（需1-2小时才能入睡），未予重视。2月前渐感晨起后头部闷胀疼痛（前额及后枕部为主，无搏动感），日间渐出现背部酸沉感（肩胛骨间区明显），活动后无缓解，休息亦无改善。1月前出现胸骨后压迫样疼痛（持续30分钟至2小时不等），伴心悸、气促，曾3次急诊就诊，查心肌酶、心电图、冠脉CTA均未见异常，消化科就诊行胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，予奥美拉唑治疗后上腹痛无缓解。近1周疼痛范围扩展至双上肢近端（酸胀痛），夜间觉醒次数增多（每晚3-4次，醒后难以再眠），每日总睡眠时间不足4小时，食欲显著减退（每日进食量约为病前1/3），3月来体重下降6kg（从58kg降至52kg）。自觉“喉咙发紧，吞咽发堵”，但无吞咽困难；否认发热、咳嗽、腹泻、尿频尿急等症状。病来情绪低落，对既往感兴趣的阅读、园艺活动完全失去兴趣，常因小事自责（如“学生月考成绩下滑是我备课不认真”“母亲帕金森病加重是我照顾不周”），近1月出现“活着没意义”的念头（无具体自杀计划），由丈夫陪同就诊。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2020年因“慢性浅表性胃炎”行胃镜检查（结果同现病史）；否认手术、外伤及药物过敏史。

个人史

生于教师家庭，父母要求严格，自幼成绩优异（重点中学毕业，本科师范院校）；性格内向、敏感，追求完美；26岁参加工作，现为某重点中学初三语文教师兼班主任（带毕业班2年）；28岁结婚，育有1子（12岁，在读初一）；丈夫为工程师，2021年因工作调动至外省（每周回家1次）；母亲6个月前确诊帕金森病（现与患者同住，需每日协助服药、进食）；否认烟酒嗜好；月经规律（周期28-30天，末次月经2023年9月25日），经量正常，无痛经。

家族史

母亲有“神经衰弱”病史（长期间断服用艾司唑仑）；姐姐2018年诊断“产后抑郁症”（经舍曲林治疗3月后缓解）；父亲体健；否认其他精神疾病及遗传性疾病史。

体格检查

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；体重52kg，BMI19.2；发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱无畸形，各椎体无压痛，四肢关节无红肿，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查：血常规（Hb128g/L，WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L）；肝肾功能（ALT25U/L，AST20U/L，Cr65μmol/L）；甲状腺功能（FT34.5pmol/L，FT415.2pmol/L，TSH2.1mIU/L）；性激素六项（E235pg/mL，FSH6.2mIU/mL，LH4.1mIU/mL，PRL18ng/mL，T0.4ng/mL，P0.3ng/mL）；维生素D（25-OH-D18ng/mL）；肿瘤标志物（CEA、CA19-9、AFP均阴性）。

-影像学及其他检查：胃镜（慢性非萎缩性胃炎）；腹部超声（肝、胆、胰、脾、双肾未见异常）；头颅CT（未见器质性病变）；心电图（窦性心律，正常心电图）；动态心电图（24小时总心搏数112000次，平均心率78次/分，无ST-T改变）；多导睡眠监测（总睡眠时间320分钟，睡眠效率68%，深睡眠占比8%，REM期占比17%，无呼吸暂停）。

精神检查

意识清晰，定向力完整；接触被动，问话少答（需多次引导）；表情愁苦，双眉紧锁，目光呆滞，极少眼神交流；言语缓慢（语速约每分钟80字），声音低弱（需凑近倾听），语句简短（如问“最近心情如何”，答“高兴不起来”；追问“具体说说”，答“胸口压着石头，喘气都费劲”）；未引出幻觉、妄想；思维联想缓慢，存在明显负性认知（称“我是家里的累赘，教学是失败的，儿子成绩下降也是我害的”）；情感反应低落（谈及儿子时眼眶泛红，称“以前他笑我就跟着笑，现在他笑我只觉得心慌”）；兴趣减退（否认近3月有任何娱乐活动，“连以前最爱的读诗都看不进去”）；意志活动减退（日常家务需丈夫催促完成，近1