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神经内科护理疑难病例专题讨论

一、引言

神经内科患者病情复杂多变，护理工作面临诸多挑战。疑难病例的护理不仅考验护士的专业知识与技能，更需要其具备敏锐的观察力、准确的判断力和良好的沟通协调能力。为进一步提升神经内科护理质量，解决临床实际问题，促进护理人员专业成长，我们定期组织护理疑难病例专题讨论。本专题旨在通过对一例具有代表性的神经内科复杂病例的深入剖析，探讨其护理难点、重点及有效的干预措施，以期为临床护理工作提供借鉴与启示。

二、病例介绍

患者基本情况：患者某某，男性，因“突发意识障碍伴右侧肢体无力小时”入院。既往有高血压病史数年，血压控制不佳；有糖尿病史数年，血糖波动较大。

入院诊断：初步诊断为急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）、高血压病（很高危组）、2型糖尿病。

病情特点：患者入院时处于嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分为E2V3M5。右侧肢体肌力0级，肌张力降低。入院后完善相关检查，给予脱水降颅压、改善脑循环、营养神经、调控血压血糖及对症支持治疗。病程中，患者出现发热，痰多且粘稠，血氧饱和度波动，吞咽功能评估为洼田饮水试验IV级，存在高度误吸风险。同时，患者因肢体活动障碍，长期卧床，压疮风险评估为高危。此外，患者家属对病情预后担忧，情绪较为焦虑。

三、护理难点与问题分析

针对该患者的病情，我们梳理出以下主要护理难点：

1.意识障碍患者的病情观察与评估：患者处于嗜睡状态，病情可能随时变化。如何准确、动态地评估患者意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，及时发现病情恶化征象（如脑疝前驱表现），是护理工作的首要难点。

2.气道管理与肺部感染的预防：患者咳嗽反射减弱，痰液粘稠不易咳出，加之卧床，极易发生肺部感染。如何有效进行气道湿化、促进排痰，保持呼吸道通畅，预防和控制肺部感染，是护理的重点之一。

3.吞咽障碍与营养支持：洼田饮水试验IV级提示患者存在严重吞咽障碍，易发生误吸。如何安全有效地给予营养支持，避免误吸性肺炎的发生，同时保证患者营养需求，是护理的又一难题。

4.压疮的预防与护理：患者肢体活动障碍，长期卧床，营养状况可能不佳，压疮风险高。如何采取有效的预防措施，避免压疮发生，或在压疮发生早期及时干预，促进愈合，对护理工作提出了高要求。

5.安全护理与并发症预防：包括深静脉血栓形成（DVT）、坠积性肺炎、泌尿系统感染、关节挛缩等并发症的预防，以及防坠床、防意外伤害等安全护理措施的落实。

6.心理护理与沟通：患者家属因对疾病认知不足、担心预后而产生焦虑情绪，如何进行有效的心理疏导，建立良好的护患沟通，争取家属的配合与支持，也是护理工作的重要组成部分。

四、专题讨论与护理干预措施

（一）病情动态观察与早期预警

讨论焦点：如何提高对脑梗死患者病情恶化的早期识别能力？

护理措施：

*严密监测生命体征：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，重点关注血压波动情况，维持血压在适当水平，既要防止血压过高加重脑水肿，也要避免血压过低影响脑灌注。

*意识状态与瞳孔观察：每班采用GCS评分量化意识状态，动态比较。密切观察双侧瞳孔大小、形态、对光反射，发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，立即报告医生。

*肢体活动与肌力变化：定时评估患者肢体肌力、肌张力，注意有无新的神经功能缺损症状出现，如原有肢体无力加重或出现新的肢体瘫痪。

*颅内压增高征象观察：密切观察有无头痛、呕吐（尤其是喷射性呕吐）、烦躁不安、嗜睡、呼吸节律改变等颅内压增高表现，警惕脑疝发生。

（二）优化气道管理，预防肺部感染

讨论焦点：对于意识障碍、咳痰无力的患者，如何选择有效的排痰方式，保持气道通畅？

护理措施：

*体位引流与翻身拍背：每2小时协助患者翻身一次，翻身时配合拍背，力度适中，从下往上，由外向内，促进痰液松动。病情允许时，可适当抬高床头30°-45°，以利于呼吸和防止误吸。

*气道湿化：遵医嘱给予氧气吸入，氧流量根据血氧饱和度调整。采用人工鼻或湿化器对吸入气体进行湿化，保持呼吸道湿润，防止痰液干燥结痂。

*有效吸痰：当患者出现痰鸣音、呼吸不畅、血氧饱和度下降时，及时给予吸痰。吸痰前评估痰液的颜色、性质、量。严格执行无菌操作，选择合适型号的吸痰管，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。必要时，遵医嘱进行纤维支气管镜吸痰或气管切开。

*感染监测与控制：密切监测体温变化，定期复查血常规、痰培养及药敏试验，根据结果合理使用抗生素。加强口腔护理，每日2-3次，保持口腔清洁，预防口腔感染向下呼吸道蔓延。

（三）吞咽障碍的护理与营养支持

讨论焦点：洼田饮水试验IV级患者的营养支持途径如何选择？如何预防误吸？

护理措施：

*吞咽功能再评估：请言语治疗师或营养师共同参与评估，明确吞咽障碍的程度和类型。

*营养支