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唇红缘交界性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般情况

患者李某，女，52岁，农民，因“发现左唇红缘肿物渐进性增大1年余”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者1年前无明显诱因发现左唇红缘中部有一粟粒大小肿物，呈淡红色，无疼痛、瘙痒及破溃出血，未予重视。此后肿物逐渐增大，近3个月增长速度加快，影响进食及美观，遂来我院就诊。门诊以“左唇红缘肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：无肿瘤及遗传性疾病史。

（二）专科检查

面部对称，无畸形。左唇红缘中部可见一肿物，大小约2.0cm×1.5cm×0.8cm，呈椭圆形，边界尚清，质地中等偏硬，活动度可，与周围组织无明显粘连。肿物表面黏膜尚完整，呈暗红色，无破溃、出血及脓性分泌物。触诊肿物无明显压痛，唇红缘皮肤黏膜交界处界限清晰。张口度正常，约3.5cm，张口型正常。口腔内黏膜光滑，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，咬合关系正常。舌体运动灵活，味觉正常。腮腺、颌下腺导管口无红肿，分泌液清亮。颈部未触及肿大淋巴结。

（三）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊行左唇红缘肿物穿刺活检，病理结果示：（左唇红缘）交界性肿瘤，考虑为基底细胞样鳞状细胞癌交界性病变，局部细胞异型性明显，建议完整切除后进一步病理检查。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

6.影像学检查：颌面部CT平扫+增强示：左唇红缘可见一类椭圆形软组织密度影，大小约1.9cm×1.4cm×0.7cm，边界尚清，增强扫描轻度强化，周围软组织未见明显肿胀，颌骨骨质结构完整，未见骨质破坏征象。颈部淋巴结未见肿大。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（四）心理社会评估

患者文化程度为小学，对疾病认知程度较低，因肿物位于面部影响美观，且担心肿瘤性质为恶性，出现明显焦虑情绪，表现为入睡困难、反复向医护人员询问病情及预后。患者家庭经济条件一般，丈夫及子女对其关心程度较高，愿意积极配合治疗，但担心治疗费用及术后恢复情况。患者平时社交活动较少，生病后更少与人交流，存在一定的社交孤立感。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对疾病认知不足、担心肿瘤性质及预后、面部外观改变有关。

2.知识缺乏：与缺乏唇红缘交界性肿瘤疾病相关知识、治疗及护理方法有关。

3.有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不佳、机体抵抗力下降有关。

4.疼痛：与手术创伤、术后切口刺激有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后进食困难、食欲下降有关。

6.自我形象紊乱：与手术后面部外观改变有关。

7.潜在并发症：切口出血、切口裂开、唇部功能障碍（如张口困难、发音不清、进食障碍）。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能主动配合治疗与护理。

2.患者及家属掌握唇红缘交界性肿瘤疾病相关知识、治疗及护理方法。

3.患者术后未发生感染，切口愈合良好。

4.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

5.患者术后营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平正常。

6.患者能正确认识术后外观改变，自我形象认同感提高。

7.患者术后未发生切口出血、裂开及唇部功能障碍等并发症。

（三）护理措施计划

1.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持与安慰；②向患者及家属详细讲解疾病相关知识、手术治疗的必要性及安全性、术后恢复过程，展示同类疾病治愈案例，增强其治疗信心；③指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪；④保持病室环境安静、舒适，保