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唇溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者姓名：张某，性别：女，年龄：32岁，职业：幼儿园教师，婚姻状况：已婚，育有1子（4岁）。入院时间：2025年9月15日，入院科室：口腔科门诊护理单元，主诉：“上唇内侧及下唇黏膜溃疡疼痛5天，加重2天”。患者因溃疡疼痛影响进食及日常教学工作，自行涂抹“西瓜霜喷剂”3天效果不佳，遂来院就诊。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现上唇内侧黏膜局部灼痛感，次日发现该处出现直径约0.3cm浅表溃疡，呈圆形，边缘整齐，周围黏膜轻微充血。自行购买西瓜霜喷剂局部喷涂，每日3次，但疼痛未缓解。2天前下唇左侧黏膜新增1处溃疡，直径约0.5cm，疼痛加剧，进食冷热及刺激性食物时疼痛评分由初始3分升至6分（采用NRS疼痛评分法），影响正常进食，每日进食量较平时减少约1/3，夜间因疼痛偶有失眠。无发热、头痛、关节痛等伴随症状，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无药物过敏史，无手术及外伤史。近1年来曾发生类似唇溃疡3次，每次持续7-10天自行愈合，未系统诊治。个人史：小学教师，工作压力较大，近1个月因幼儿园开学筹备工作频繁加班，每日睡眠时间约5小时。饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，每日饮水量约800ml。口腔卫生习惯：每日早晚刷牙，使用软毛牙刷，未使用牙线。月经史：平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年9月2日，经量及颜色正常，无痛经史。家族史：父母均体健，否认类似疾病家族遗传史。

（四）专科检查与辅助检查

专科检查：口腔黏膜整体色泽正常，湿润度稍差。上唇内侧黏膜距唇红缘约0.8cm处可见1处圆形溃疡，直径约0.4cm，溃疡面覆盖黄白色假膜，周围黏膜充血红肿，范围约0.2cm，触痛（+）；下唇左侧黏膜距口角约1.2cm处可见1处椭圆形溃疡，直径约0.6cm，溃疡面同样覆盖黄白色假膜，周围黏膜充血明显，范围约0.3cm，触痛（++）。牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无龋坏及缺损，舌体运动正常，舌质淡红，苔薄白。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。

辅助检查：血常规（2025年9月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。免疫功能检查（2025年9月15日）：IgG12.3g/L（正常范围7-16g/L），IgA2.1g/L（正常范围0.7-4.0g/L），IgM1.5g/L（正常范围0.5-2.2g/L），CD4?T淋巴细胞比例38%（正常范围35%-50%），CD8?T淋巴细胞比例25%（正常范围20%-35%），CD4?/CD8?比值1.5（正常范围1.2-2.0），免疫功能指标未见明显异常。微量元素检测（2025年9月15日）：锌7.2mg/L（正常范围7.0-11.5mg/L），铁25μmol/L（正常范围11-30μmol/L），维生素B?120nmol/L（正常范围100-300nmol/L），各项微量元素及维生素水平基本正常，锌元素接近正常下限。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在两处唇溃疡，疼痛明显，NRS评分6分，影响进食及睡眠；口腔黏膜湿润度稍差，提示水分摄入不足；饮食量减少，存在轻度营养摄入不足风险；体重无明显变化，生命体征平稳。2.心理评估：患者因疼痛影响工作和生活，且担心溃疡反复不愈，出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）。3.社会支持系统评估：患者已婚，丈夫及家人支持度高，同事关系融洽，能获得一定的情感及生活支持，但对唇溃疡的疾病知识及自我护理方法了解不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与唇黏膜溃疡刺激有关，NRS疼痛评分6分。2.营养失调：低于机体需要量的风险，与溃疡疼痛导致进食减少有关。3.焦虑：与疼痛影响生活工作及担心疾病预后有关，SAS评分52分。4.知识缺乏：与缺乏唇溃疡的病因、自我护理及预防复发知识有关。5.睡眠形态紊乱：与溃疡疼痛干扰睡眠有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：（1）患者唇溃疡疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至3分以下；（2）每日进食量恢复至平时的80%以上，水分摄入达到1500ml/天；（3）焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；（4）患者能复述唇溃疡的诱发因素及基本护理方法。2.长期目标（入院7-10天，出院时）：（1）唇溃疡创面愈合，假膜脱落，周围黏膜充血消退，疼痛消失；（2）营养摄入均衡，体重维持稳定；（3）焦虑情绪消失，SAS评分恢复正常（＜50分）；（4）掌握唇溃疡的预防复发知识及自我护理技巧，能独立进行口腔护理