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唇内面良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，现居于某市某区，职业为超市收银员。患者因“发现左上唇内侧肿物2年，进行性增大3个月”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者平素体健，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，无传染病史，无手术外伤史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经。家族史：父母健在，无类似疾病史，无遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者2年前无意中发现左上唇内侧有一黄豆大小肿物，质地较软，无明显疼痛、瘙痒，无破溃出血，未予重视。此后肿物缓慢增大，3个月前自觉肿物增大速度加快，目前已增至核桃大小，影响进食及说话，偶有局部异物感，无明显疼痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左上唇内侧良性肿瘤”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲尚可，睡眠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，左上唇内侧黏膜可见一3.0cm×2.5cm×2.0cm大小肿物，质地中等，边界清楚，活动度可，表面黏膜光滑，无破溃、出血，触压无明显疼痛。口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无龋齿、缺牙。舌质淡红，苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部：颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。血糖：5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。

2.影像学检查：口腔颌面部CT平扫+增强：左上唇内侧可见一类圆形软组织密度影，大小约3.1cm×2.6cm×2.1cm，边界清晰，密度均匀，增强扫描后轻度强化，与周围组织分界清楚，邻近骨质无破坏，颌下淋巴结无肿大。

3.病理检查：术前肿物穿刺活检：镜下可见大量分化成熟的脂肪细胞，排列规则，未见异型性细胞，诊断为“左上唇内侧脂肪瘤”（良性）。

（五）心理社会评估

患者为中年女性，对疾病缺乏了解，担心肿瘤性质及手术效果，害怕手术疼痛及术后瘢痕影响外观，存在焦虑情绪。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，愿意给予经济及精神支持。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释和指导，积极配合治疗护理工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿瘤性质、手术效果及术后外观有关。

2.知识缺乏：与对唇内面良性肿瘤的疾病知识、手术治疗及术后护理知识不了解有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后进食困难有关。

6.有语言沟通障碍的风险：与术后口腔疼痛、肿胀有关。

7.自我形象紊乱：与术后唇部肿胀、可能出现的瘢痕有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗护理。

2.患者及家属掌握唇内面良性肿瘤的疾病知