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唇内面系带恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，62岁，已婚，退休工人，因“发现唇内面系带处肿物3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3月余前偶然发现唇内面系带处有一“米粒”大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，无破溃出血，未予重视。1月前自觉肿物进行性增大，伴进食时轻微疼痛，说话时偶有异物感，遂至当地医院就诊，行肿物活检，病理结果提示“（唇内面系带）鳞状细胞癌，中分化”。为求进一步治疗来我院，门诊以“唇内面系带恶性肿瘤（T2N0M0）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重近1月下降约3kg。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：口唇无发绀，唇内面系带处可见一约1.5cm×1.2cm×0.8cm大小肿物，呈菜花状，质地偏硬，边界欠清，活动度差，触痛（+），表面黏膜尚完整，无破溃出血。双侧腮腺导管开口无红肿，挤压腮腺可见清亮液体流出。口腔黏膜无溃疡、白斑，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无松动。舌运动自如，伸舌居中，味觉正常。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。

3.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，球蛋白26g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）8.5U/ml，均正常。

2.影像学检查：口腔颌面部CT平扫+增强：唇内面系带处可见一类圆形软组织密度影，大小约1.6cm×1.3cm×0.9cm，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，邻近骨质未见明显破坏，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：外院病理切片会诊提示：（唇内面系带）鳞状细胞癌，中分化，肿瘤浸润至黏膜下层，未见脉管内癌栓及神经侵犯。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67指数约30%，CK7（-），TTF-1（-）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与对恶性肿瘤的恐惧、担心手术效果及预后有关。

2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及手术创伤有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、进食疼痛影响进食有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生差、机体抵抗力下降有关。

5.有皮肤黏膜完整性受损的危险：与手术切口、术后敷料压迫及口腔分泌物刺激有关。

6.语言沟通障碍：与术后口腔疼痛、伤口肿胀影响发音有关。

7.知识缺乏：与对疾病相关知识、手术过程及术后康复护理知识不了解有关。

8.潜在并发症：出血、切口裂开、吞咽困难、高血压急症等。

（二）护理目标

1.患者焦虑与恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理。

2.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白维持在正常范围。

4.患者术