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唇黏膜良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，48岁，已婚，育有1子1女，职业为超市收银员。因“发现左上唇肿物渐进性增大3年余”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。平素生活规律，吸烟史20年，每日约5支，饮酒史15年，每周饮用黄酒约500ml，饮食偏辛辣刺激。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意中发现左上唇内侧黏膜有一米粒大小肿物，无明显疼痛、瘙痒及破溃出血，未予重视。此后肿物逐渐增大，近半年增长速度加快，目前肿物大小约2.0cm×1.5cm，影响进食及说话，偶有局部异物感。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左上唇黏膜良性肿瘤（考虑乳头状瘤）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍受影响，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

口腔专科检查：口唇无发绀，左上唇内侧黏膜可见一2.0cm×1.5cm大小肿物，呈乳头状突起，表面粗糙，颜色呈淡粉色，质地中等，边界清晰，活动度可，与周围组织无粘连，触压无明显疼痛，无破溃及渗血渗液。口腔卫生状况尚可，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无龋齿及残根。舌体运动正常，伸舌居中，咽反射存在。

（四）辅助检查

1.病理检查：门诊取肿物组织活检，病理结果提示（左上唇黏膜）乳头状瘤，符合良性肿瘤表现，未见异型增生及癌变迹象（病理号012）。

2.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，各项指标正常。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

6.心电图：窦性心律，心率78次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示大致正常心电图。

7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）心理社会评估

患者因肿物位于唇部，影响外观及日常生活，且担心肿瘤性质及手术效果，存在明显焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。患者对疾病相关知识了解较少，担心术后瘢痕影响美观及术后恢复情况。家属对患者关心支持，愿意积极配合治疗护理，但同样对疾病预后存在担忧。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿瘤性质、手术效果及术后外观改变有关。

2.知识缺乏：缺乏唇黏膜良性肿瘤疾病相关知识、手术治疗及术后护理知识。

3.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生状况及机体抵抗力有关。

4.疼痛：与手术创伤及术后伤口刺激有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后伤口疼痛影响进食有关。

6.有伤口出血的风险：与手术创伤及唇部血供丰富有关。

7.自我形象紊乱：与术后唇部外观改变有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

2.患者及家属能够掌握唇黏膜良性肿瘤疾病相关知识、手术治疗及术后护理要点，能够正确回答相关问题。

3.患者术后伤口无红肿、渗液、发热等感染征象，体温维持在37.5℃以下。

4.患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

5.患者术后营养状况良好，体重无明显下降，血清白蛋白维持在正常范围。

6.患者术后伤口无明显出血，敷料渗血量少于5ml/24小时。

7.患者能够接受术后唇部外观改变，积极配合康复。

（三）护理措施计划

针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，涵盖术前、术后及出院指导等各个阶段，确保护理工作的系统性和针对性。术前重点做好心理护理、健康宣教、术前准备工作；术后密切观察病情变化，做好伤口护理、疼痛管理、营养支持、感染预防等工作；出院时给予详细的康复指导，确保患者出院后能够正确进行自我护理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.心理护理：责任护士主动与患者沟通交